Nomor : 001/TJC/I/2023

Lampiran : 1(satu)
Hal : Undangan dan informasi
“Kejuaraan Pencak Silat Tanah Jawara Championship”

Kepada Yth,
Bapak /Ibu/Ketua Perguruan,Pelatih,Kepala Sekolah
Di tempat

Dengan Hormat,
teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Esa senantiasa melimpahkan berkat dan rahmat-
NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA. Sehubungan dengan akan di
laksanakannya kejuaraan pencak silat tingkat dewasa,remaja,praremaja dan usia dini,maka
dengan ini kami panitia pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Tanah Jawara Championship
mengundang para atlit binaan Pengprov, Pengkot, Pengkab, Perguruan pencak silat, instansi
TNI polri dan sekolah untuk dapat berpartisipasi mengirimkan atlitnya pada Kejuaraan
Pencak Silat Tanah Jawara Championship kegiatan akan di laksanaknan pada :

Hari : Jum’At s.d Minggu

Tanggal : 16 s.d 18 Juni 2023
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Indor Kelapa dua INDOMILK

Adapun mengenai detail pendaftaran dan hadiah kami lampirkan dengan surat undangan
ini.demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Tangerang, 10 Januari 2023

Panitia pelaksana kejuaraan

Ketua Panitia
PENDAHULUAN
Pencak Silat adalah bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang berkembang
sejalan dengan sejarah masyarakat Indonesia. Sebagai PESILAT perlu
melestarikan dan menjaga budaya bangsa khususnya pencak silat yang sudah
diakui dunia Internasional dan dijadikannya sebagai warisan BUDAYA Dunia
UNESCO.

Perkambangan Pencak Silat sudah berjalan dengan pertandingan kejuaraan

Nasional maupun Internasional (Kejuaraan Dunia, Asean Beach Games, SEA
Games, dll) dan dipertandingkannya cabang olahraga Pencak Silat pada ASIAN
GAMES 2018 di Jakarta.

Untuk itu, sebagai pelaku pelestari dan perkembangan pencak silat, kami akan
menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat Tanah Jawara Championship.

I. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak

Silat
2. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga
Pencak Silat go to Internasional
3. Menjaring pesilat pesilat berbakat andalan Indonesia di kancah Nasional
maupun Internasional
4. Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih
5. Memberikan pengalaman bertanding dalam kejuaraan Nasional dan
Internasional

II. NAMA KEGIATAN

“TANAH JAWARA CHAMPIONSHIP”

III. TEMA KEGIATAN

“MENJADI PESILAT MILENIAL YANG BERPRESTASI DAN

BERAKHLAK”

IV. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI

2012.
2. Penilaian menggunakan penilaian digital.
3. Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri lisensi, Nasional dan Daerah.
4. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia
hanya memberikan p3k pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya
merupakan tanggung jawab manager/official masing-masing tim. Panitia
hanya menyiapkan ambulance untuk mengantar kerumah sakit.
V. PELAKSANAAN

Pendaftaran Online

Website pendaftaran : silat.side

Tanggal : 1 Februari – 1 Juni 2023

(TIDAK MENERIMA PENDAFTARAN SECARA MANUAL)
Kontak Personal

Fadillah AS : 0813 1974 7661 (wa)

Kontak Pendaftaran

Nova Okta Gianto : 0812 8596 2878 (wa)

Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan
Undian Hari/Tanggal : Sabtu, 4 Juni 2023
Pukul : 10.00 s.d selesai
Tempat : Gedung Indor Kelapadua INDOMILK

 Penyelenggaraan
Hari : Jum’At – Minggu
Tanggal : 16 – 18 Juni 2023
Tempat : Gedung Indor Kelapadua INDOMILK
Alamat :
VI. PESERTA / ATLET

A. Perguruan Pencak Silat anggota IPSI

B. Utusan Sekolah tingkat SD dan SMP untuk pemasalan
C. Utusan Perguruan, Sekolah, Universitas dan Umum

VII. TARGET PESERTA

A. Kelas Prestasi : Remaja (SMA) 150 peserta

Dewasa (Mahasiswa dan Umum) 100 peserta
B. Kelas Pemasalan : 1.250 peserta

VIII. KATEGORI PERTANDINGAN

A. PRESTASI Kategori
SMA (8 Bagan)

KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN

TANDING PA/PI A 39-43 kg
PA/PI B 43-47 kg
PA/PI C 47-51 kg
PA/PI D 51-55 kg
PA/PI E 55-59 kg
PA/PI F 59-63 kg
PA G 63-67 kg
SENI PA/PI TUNGGAL
 Kategori dewasa (Mahasiswa dan UMUM)
8 Bagan

KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN

PA/PI A 45-50 kg
PA/PI B 50-55 kg
PA/PI C 55-60 kg
PA/PI D 60-65 kg
TANDING
PA/PI E 65-70 kg
PA/PI F 70-75 kg
PA G 75-80 kg
SENI PA/PI TUNGGAL

B. PEMASALAN
1. kategori fight dan Tunggal Tangan Kosong
2. Berdasarkan Tinggi Badan, Berat Badan, Usia dan Kelompok Umur
3. Maksimal 2 peserta dalam 1 bagan
 Kelompok Umur SD
a. Kelompok Umur 7-8 tahun
b. Kelompok Umur 9-10 tahun
c. Kelompok Umur 11-13 tahun
 Kelompok Umur SMP
a. Kelompok Umur 12-14 tahun

Kelompok SD
KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA/PI A 20-22 kg
PA/PI B 22-24 kg
PA/PI C 24-28 kg
PA/PI D 28-30 kg
TANDING
PA/PI E 30-32 kg
PA/PI F 32-34 kg
PA/PI G 34-36 kg
 PA/PI I 36-38 kg
PA/PI J 38-40 kg
PA/PI K 40-42 kg
PA/PI L 42-44 kg
PA/PI M 44-48 kg
PA/PI N 46-48 kg
PA/PI O 48-50 kg
SENI PA/PI TUNGGAL Tangan Kosong

Kelompok SMP
KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA/PI A 45-50 kg
PA/PI B 50-55 kg
PA/PI C 55-60 kg
PA/PI D 60-65 kg
TANDING
PA/PI E 65-70 kg
PA/PI F 70-75 kg
PA G 75-80 kg
SENI PA/PI TUNGGAL

IX. BIAYA PENDAFTARAN

A. Kelas Prestasi : Rp.200.000

B. Kelas Pemasalan : Rp.225.000
X. PERSYARATAN
XII.a. PERSYARATAN UMUM
A. PRESTASI
 Usia 17-25 tahun * untuk dewasa
 Di buktikan dengan rapot terakhir* untuk SMA
 Fotocopy KTP/KTM
 Fotocopy Akte Kelahiran/Ijasah terakhir
 Pas Foto wajib menggunakan baju Silat
 Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Klinik/Rumah Sakit
 Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber-Materai
Rp.10.000,-
 Surat rekomendasi dari Sekolah atau Perguruan
 Pelatih pendamping wajib menggunakan baju Silat hitam dan
Sabuk orange

B. PEMASALAN
 Pas foto wajib menggunakan baju Silat
 Surat dokter wajib diisi Tinggi Badan, Berat Badan, dan umur
 Surat Izin Orang tua

*) apabila dalam penerimaan persyaratan administrasi ditemukan pemalsuan,

maka atlit tersebut akan didiskualifikasi.

XII.b. PERSYARATAN KONTINGEN

1. Surat rekomendasi Perguruan Pencak Silat/Sekolah/Perguruan Tinggi

(asli)
2. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber-Materai Rp.10.000,-
TAHAPAN PENDAFTARAN ONLINE :

NOTE:
-Video tutorial pendaftaran online bisa di lihat di account youtube eventsilat.com
XI. MEDALI DAN PIALA
A. PRESTASI
1. Kategori Tanding
1.1. Juara 1 : Medali 1
1.2. Juara 2 : Medali 1
1.3. Juara 3 : Medali 2
2. Kategori Tunggal
2.1. Juara 1 : Medali 1
2.2. Juara 2 : Medali 1
2.3. Juara 3 : Medali 1
3. Pesilat Terbaik
Piala 2 (Pa/Pi)
Juara umum :
3.1.Juara umum I, II dan III : PIALA KEMENPORA. Perhitungan juara
umum minimal diikuti 4 atlit dalam 1 kelas baik remaja dan dewasa.
3.2.Jika dalam perhitungan juara umum terjadi jumlah medali (emas,
perak, perunggu) sama, maka akan dilihat ada atau tidaknya pesilat
terbaiknya jika masih sama maka akan dilihat dari tim yang
pesertanya sedikit dalam pengiriman tim.

B. PEMASALAN
Hadiah dan penghargaan
1. Seluruh peserta mendapatkan Medali dan Sertifikat kejuaraan
2. Piala dan Sertifikat juara umum I,II dan III utk SD, SMP atau perguruan
berdasar tingkatan sekolah SD dan SMP bagi yg membawa nama
perguruan silat dengan perolehan emas terbanyak.
3. Piala Juara Umum I, II dan III
XII. PROTES

Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata
cara yang berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah)
yang harus diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu
penyerahan formulir pengajuan masalah pertandingan.

XIII. PENUTUP

Hal hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
Pertemuan Teknik penyelenggarakan Tanah Jawara Championship.

Semoga proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, sehingga pertandingan Tanah Jawara
Championship ini dapat terselenggara dengan baik.

Atas kerja sama dan dukungannya baik dari pemerintah dan masyarakat pencak
silat, kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PANITIA PELAKSANA

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Futuh Ma’Arif Fadillah AS

 SUSUNAN PANITIA
TANAH JAWARA SILAT CHAMPHIONSHIP

PELINDUNG :

Asisten Deputi Olahraga Prestasi

Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia
Ketua IPSI Provinsi Banten

PENANGGUNG JAWAB :
JUNI HERDWIYONO
SAPTUNI
FAHROJI
YENI
AHMAD JUNAEDI
JONI
ASEP HIDAYATULLAH
MARULLAH YUSUF
 KETUA :
Futuh Ma’Arif, S.Pd

SEKRETARIS :
Fadillah AS, S.Pd

BENDAHARA :
Nova Okta Gianto

KORDINATOR PERTANDINGAN

Moehamad Firly Pahruroji, S.Pd

KORDINATOR WASIT JURI :

Purbo Heryanto

 Sie Perlengkapan : Labib Anggoro

Fikri Maulana
 Sie Konsumsi : Syahrojay
 Sie Humas : Fajar Supriyadi
Andri
 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Pengurus IPSI / Kontingen : .......................................................
Alamat : .......................................................

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Tanah Jawara Championship dengan anggota

kontingensebagai berikut :
A. OFFICIAL
Manajer Tim :
Pelatih :
1.
2.
3.
4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan
pada :
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini*
2. Selambat-lambatnya tanggal..........................................*
*) coret salah satu yang tidak diperlukan

.............................. , ......................................
Kontingen ......................................
Ketua

.............................
Nama terang
 NOMOR PERTANDINGAN
ATLET PUTRA KELAS ATLET PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
TUNGGA
L

Perguruan Pencak Silat/Daerab/Prov./Sekolah : ............................................................

No. Telp : .......................................................

Manajer/Official : .......................................................
Jumlah Peserta...............................Putra
.................Putri
.................................................2023
Hormat saya,
Manajer/Official
 BIODATA INDIVIDU

NAMA LENGKAP : .......................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................

ALAMAT : .......................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV./SEKOLAH :

........................................................................................

DIDAFTAKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI

BERIKUT :

A B C D PUTRA MANAJER H I J K

E F G PUTRI OFFICIAL
L M N O

TUNGGAL

Catatan : lingkari yang diikuti

Hormat saya,

Atlet/Manajer/Official

Nama jelas
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/ SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM
saya selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.......................................................2023
Hormat saya,

materai 10.000

nama jelas
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kontingen :
untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Tanah Jawara Championship yang akan
diselenggarakan pada tanggal 16-18 Juni 2023 di Gedung Indor Kelapadua INDOMILK,
bersama dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran
jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke
pihak berwenang jika senadainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cedera) dikarenakan
pertandingan setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang
berwenang.
Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2023

Materai 10.000

Tanda Tangan & Nama Jelas Orangtua/Wali