PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

Kuningan, 25 Juni 2019

Nomor : 015/KNG-OPEN/VI/2019
Lampiran : 1 ( satu ) proposal
Hal : Undangan Kejuaraan Silat
Kuningan Open III Tahun 2019

Kepada
Yth. ……………………………………………………
……………………………………………………
di
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan digelarnya Kejuaraan Pencak Silat Kuningan Open III Tingkat
Nasional, maka kami mengundang seluruh pesilat pelajar/mahasiswa, perguruan
silat, klub, daerah dan umum untuk mengikutinya.
Ada pun kegiatannya, akan diselenggarakan :
Hari : Rabu-Minggu
Tanggal : 6-10 November 2019
Waktu : Pukul 08.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : GOR Ewangga Kuningan Jabar
Demikian undangan kejuaraan pencak silat ini dibuat, atas perhatian dan
keikutsertaannya, kami haturkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris

Iyan Irwandi, S.IP. Eti Setiawati, S.Pd.

 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

Nama kegiatan ini adalah Kejuaraan Pencak Silat Kuningan Open III
Tahun 2019. Dengan tema, “Melalui Silat, Kita Bentuk Generasi
Muda Berkarakter”.

a. UU RI No. 3 Tahun 2015 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

b. Peraturan Pemerintah RI No. 16 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan Olahraga.

c. Peraturan Pemerintah RI No. 17 Tahun 2017 tentang

Penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga.

d. Program Kerja Seksi Peningkatan Prestasi Olahraga Disporapar

Kabupaten Kuningan.

e. Program Kerja Perkumpulan PBSS Pencak Silat Klub Bersatu.

a. Meminimalisir kenakalan remaja

b. Mempasilitasi generasi muda dalam menyalurkan minat dan bakat

c. Menjaring atlet-atlet pencak silat yang berpotensi

d. Memasyarakatkan pencak silat sebagai budaya bangsa yang harus

dijaga dan dilestarikan.
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

Peserta kejuaraan pencak silat Kuningan Open III Tahun 2019 adalah
kelompok umur 9-12 tahun, 13-16 tahun dan 17-25 tahun.

Hari : Rabu-Minggu
Tanggal : 6-10 November 2019
Pukul : 08.00 WIB -22.00 WIB
Tempat : GOR Ewangga Kuningan

- Menyerahkan surat keterangan dari perguruan

silat/klub/sekolah/perguruan tinggi

- Menyerahkan foto copi akta kelahiran

- Menyerahkan foto copi ijazah terakhir

- Menyerahkan foto ukuran 3 x 4 = 5 buah

- Menyerahkan surat keterangan berbadan sehat dari dokter

- Mengisi formulir pendaftaran kontingen

- Setiap kelas boleh mengirimkan lebih dari satu atlet

- Mengisi biodata atlet dan official

- Mengisi surat pernyataan atlet dan kontingen yang bermaterai

- Membayar uang pendaftaran per atlet Rp 150.000 dan per

kontingan Rp 100.000
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

1) Setiap tim wajib membawa perlengkapan pertandingan masing-

masing.

2) Panitia hanya menyediakan body protector.

3) Pesilat yang akan bertanding, harus mempersiapkan diri minimal

tiga partai sebelumnya dengan melakukan penimbangan
terlebih dahulu.

4) Sistem pertandingan yang digunakan adalah sistem gugur

5) Sistem pertandingan mengacu pada hasil Munas PB IPSI Tahun

2012.

6) Pesilat yang bertanding harus mengenakan pakaian pencak silat

standar warna hitam dan official harus mengenakan sabuk
warna orange.

7) Pesilat putra dan putri harus menggunakan pelindung kemaluan

dari bahan plastik yang disediakan oleh masing-masing pesilat.

8) Setiap kelas diikuti minimal 4 (empat) peserta. Bila kurang,

peserta tetap dipertandingkan tetapi tidak dihitung dalam
perolehan medali.

9) Pergantian atlet tidak dibenarkan. Atlet yang bertanding harus

sesuai dengan nama dan foto sesuai pendaftaran sebelumnya.

10) Pengajuan protes dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata

cara yang berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp 2.000.000
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

(dua juta rupiah).

11) Atlet yang cedera saat bertanding, akan mendapatkan

pertolongan pertama dari tim medis tetapi selanjutnya menjadi
tanggung jawab atlet atau manager tim/officialnya.

Wasit & Juri yang bertugas adalah dari Lembaga Wasit & Juri Pengda
IPSI Jabar .

1) Kategori Usia 9-12 Tahun

Putra Berat Badan Putri

A 24 kg-27kg A

B 27kg-30kg B

C 30kg-33kg C

D 33kg-36kg D

E 36kg-39kg E

F 39kg-42kg F

G 42-kg-45kg G
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

2) Kategori Usia 13-16 Tahun

Putra Berat Badan Putri

A 39kg-43kg A

B 43kg-47kg B

C 47kg-51kg C

D 51kg-55kg D

E 55kg-59kg E

F 59kg-63kg F

G 63kg-67kg G

H 67kg-71kg H

I 71kg-75kg I

3) Kategori Usia 17-25 Tahun

Putra Berat Badan Putri

A 45kg-50kg A

B 50kg-55kg B

C 55kg-60kg C

D 60kg-65kg D

E 65kg-70kg E

F 70kg-75kg F
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

a. Piala dan sertifikat penghargaan bagi juara I, II dan III bersama di

setiap kelas yang dipertandingkan.
b. Piala dan sertifikat penghargaan bagi pesilat terbaik putra dan
putri.
c. Piala juara umum untuk masing-masing kategori usia.
d. Piala bergilir

a. Pendaftaran dibuka dari tanggal 1 Agustus - 25 Oktober 2019.

Bagi yang berminat bisa langsung mendaftar setiap Senin-Sabtu
dari mulai pukul 15.00 WIB-17.00 WIB, di Sekretariat GOR
Ewangga Kuningan. Pendaftaran dapat pula melalui No. WA :
082240294330 (Gunawan Prasetio) dan No. WA : 082120114441
(Taoufik Septiyana).
Biaya pendaftaran dapat ditransfer ke No. Rekening Mandiri
Atas Nama Iyan Irwandi : 134-00-0781322-2. Bukti pembayaran
aslinya ditunjukan saat pendaftaran ulang dan lembar
berikutnya diserahkan ke panitia sebagai bukti.
b. Technical Meeting

Hari : Selasa
Tanggal : 5 November 2019
Waktu : Pukul 13.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : GOR Ewangga
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

Demikian proposal ini dibuat, dengan harapan mendapatkan

tanggapan positif dan kerjasama yang baik. Semoga kejuaraan
pencak silat Kuningan Open III, dapat menjadi event yang
berkesinambungan sebagai wujud nyata pembinaan generasi muda
berkarakter. Hal-hal yang belum tercantum dalam proposal, akan
diatur kemudian.
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap :………………………………...........................

Kontingen :………………………………...........................

Tinggi/Berat Badan :………………………………...........................

Golongan Darah :………………………………...........................

Tempat/Tanggal/Lahir :………………………………...........................

Alamat :………………………………...........................

Didaftarkan pada kelas :………………………………...........................

PAS FOTO

3X4 3X4

.................., ........................2019

...............................................
(nama jelas)
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

BIODATA MANAGER/OFFICIAL

Nama Lengkap :…………………………………..................................

Kontingen :…………………………………..................................

Tempat/Tanggal/Lahir :…………………………………..................................

Alamat :…………………………………..................................

No. Telp/HP :…………………………………....................................

Jabatan : Manager/Official*

PAS FOTO

3x4 3x4

…..............., .........................2019

..............................................
(nama jelas)
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI USIA 9-12 TAHUN

Nama Kontingen : ………………………………………………………

Manager Tim :……………………………………………………….

Pelatih :……………………………………………………….

Jumlah Peserta :……………………………………………………….

No. Hp. :……………………………………………………….

Putra Berat Badan Putri

.....………….,………………...............…2019
Manager/Official

……………………………………………
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI USIA 13-16 TAHUN

Nama Kontingen : ………………………………………………………

Manager Tim :……………………………………………………….

Pelatih :……………………………………………………….

Jumlah Peserta :……………………………………………………….

No. Hp. :……………………………………………………….

Putra Berat Badan Putri

…………….,………………...............…2019

Manager/Official

……………………………………………….
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

FORMULIR PENDAFTARAN KATEGORI USIA 17-25 TAHUN

Nama Kontingen :………………………………………………………

Manager Tim :………………………………………………………

Pelatih :………………………………………………………

Jumlah Peserta :………………………………………………………

No. Hp. :………………………………………………………

Putra Berat Badan Putri

……………..,.................…………………2019

Manager/Official

………………………………………………..
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

SURAT PERNYATAAN ATLET

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………

Kontingen :…………………………………………………

Dengan ini menyatakan bawah saya bertanggung jawab terhadap diri

pribadi saya dan bersedia mematuhi peraturan pertandingan serta
ketentuan yang telah ditetapkan panitia selama kegiatan kejuaraan
pencak silat Kuningan Open III dari tanggal 6-10 November 2019.
Selain itu, tidak akan menuntut ganti rugi kepada panitia apabila saya
yang mengalami cedera ringan ataupun berat ketika mengikuti
kejuaraan.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaan dari siapa pun.

……………,…………………...............2019

Atlet

…………………………………………..
(nama lengkap dan materai Rp 6000)
 PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT

Antar Perguruan Silat, Klub, Sekolah, Universitas, Daerah & Umum

Sekretariat : GOR Ewangga Kuningan Kontak Person : 082240294330-082120114441

SURAT PERNYATAAN MANAGER/OFFICIAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………

Jabatan :…………………………………………………

Kontingen :…………………………………………………

Dengan ini menyatakan bawah saya bersedia mematuhi peraturan

pertandingan dan ketentuan yang telah ditetapkan panitia selama
kegiatan kejuaraan pencak silat Kuningan Open III dari tanggal 6-10
November 2019. Selain itu, tidak akan menuntut ganti rugi kepada
panitia apabila ada atlet saya yang mengalami cedera ringan ataupun
berat ketika mengikuti kejuaraan.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada
paksaan dari siapa pun.

.……………,…………………..............2019

Manager/Official

………………………………………
(nama lengkap, stempel dan materai Rp 6000)