Contact Person

0895 4057 82870 (Aura)

0813 2597 8756 (Abah Anom)
Nomor : 02/Pan-BLC-3/IPSI-Blora/X/2023 Blora, 25 Oktober 2023
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Undangan Kejuaraan
"Blora Championship 3 Tahun 2024"
Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Kepala
TK/SD/SMP/SMA/SMK/Perguruan Tinggi/Perguruan Pencak Silat
Di tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat "Blora
Championship 3 Tahun 2024" kategori Usia Dini, Pra Remaja, Remaja, Dewasa, dan
Umum. Maka dengan ini kami selaku panitia pelaksana "Blora Championship 3
Tahun 2024".
Mengundangan perguruan pencak silat, sekolah, perguruan tinggi, dan umum
agar dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada kegiatan tersebut.
Kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at-Minggu, 23-25 Februari 2024
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : Gor Mustika
Alamat : Kab.Blora
Dengan surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terimakasih.

Panitia Pelaksana "Blora Championship 3 Tahun 2024"

Ketua Pelaksana Sekretaris

H.Sumarno,S.Pd,M.Pd.I Wasito, S.Pd.

Mengetahui,
Ketua IPSI Kab.Blora

H.M Dasum,SE,M.MA.
 Seni Bela diri Pencak silat merupakan salah satu bagian dari kebudayaan
yang dimiliki oleh bangsa Indonesia. Seiring dengan perkembangan
keanekaragaman geografis serta etnologis bangsa Indonesia, pencak silat kini
juga tumbuh dengan wujud dan corak yang beraneka ragam. Masing-masing
ragam berkembang dari warisan budi daya yang turun temurun oleh para
leluhur. Perkembangan kebudayaan bangsa ini sangat luar biasa, yang telah
mengepakkan sayap dari Indonesia hingga bahkan Go International. Hal
tersebut telah terbuktikan dengan penyebaran beberapa perguruan/padepokan
pencak silat di berbagai negara, hingga pada puncanya tergelarlah kejuaraan
dunia dengan partisipan pesilat dari manca negara.
Dalam upaya pelestarian pencak silat sebagai warisan budaya ini, kami selaku
panitia dengan keyakinan dan keinginan yang kuat akan mengadakan kejuaraan
"Blora Championship 3 tahun 2024 "Pada tingkat Pra Usia Dini, Usia Dini, Pra
Remaja, Remaja, dan Dewasa/Umum. Selain upaya pelestarian,
penyelenggaraan ini juga bertujuan untuk pengembangan dan pembinaan
persiapan regenerasi atlet dalam kejuaraan pada tingkat yang terus bertahap ke
lebih tinggi, baik pada skala Daerah, Nasional, maupun Internasional.
Maka dengan terlaksanya kejuaaran ini diharapkan akan muncul bibit-bibit
atlet Indonesia yang berkualitas dengan terus tetap menjunjung tinggi nama
Bangsa Indonesia pada kancah Dunia Internasional. Dan juga para bangsa
Indonesia dapat terus melestarikan kebudayaan yang telah diwariskan oleh para
leluhur kita. Membuat generasi hingga generasi terus menjunjung tinggi
kebanggaan terhadap warisan bela diri Bangsa Indonesia.
Kejuaraan Blora Championship 3 2024" ini bermaksud :
1. Memberikan kesempatan kepada atlit-atlit yang bertalenta untuk terus
berprestasi pada tingkat yang setinggi-tingginya.
2. Dengan terselenggaranya kejuaraan ini juga dapat menjadi fasilitas dalam
rangka pencairan bibit-bibit atlet pencak silat yang unggul untuk terus
melajutkan regenerasi atlet pencak silat yang dimiliki Indonesia.
3. Sebagai bentuk pelestarian kebudayaan bangsa indonesia juga menjadi
salah satu tujuan kami untuk menyelenggarakan kejuaraan ini.
4. Menjaga eksistensi pencak silat di seluruh kalangan masyarakat.
5. Mencari generasi penerus bagi para pendahulunya yang sempat
mengharumkan bangsa dan negara.

1. Undang-Undang (UU) sistem keolahragaan Nasional No.11 Tahun 2022,

tentang keolahragaan.
2. Undang-Undang (UU) No.20 Tahun 2023, tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
3. Peraturan Pemerintah RI No.16 Tahun2007, tentang Penyelenggaraan.
4. Rapat koordinasi Panitia Blora Championship 3 Tahun 2024

Kegiatan ini diberi nama "BLORA CHAMPIONSHIP 3 Tahun 2024"

TECHNICAL MEETING
Hari, Tanggal Pelaksanaan : Kamis, 22 Februari 2024
Pukul : 16.00 - selesai
Tempat Pelaksanaan : GOR Mustika Blora
WAKTU & TEMPAT KEJUARAAN
Hari, Tanggal Pelaksanaan : Jumat - Minggu, 23-25 Februari 2024
Pukul : 08.00 - selesai
Tempat Pelaksanaan : GOR Mustika
Kuota peserta : 750 Peserta
BIAYA PENDAFTARAN
Kategori SD SMP : Rp. 250.000
KategoriPrestasi : Rp. 235.000
Kategori Seni Tunggal : Rp. 235.000
Kategori Ganda : Rp. 275.000
Kategori Beregu : Rp. 350.000
note : Sudah termasuk Jaminan Kesehatan (BPJS) dan Reward untuk Pelatih
PEMBAYARAN PENDAFTARAN
Transfer ke no. rek atas nama :
Anom Efendi - 7145-01-004937-53-9

Anom Efendi - 136-00-3067202-3

Pendaftaran peserta
Unduh Proposal
bit.ly/ProposalBloraChampionship3
Pendaftaran
bit.ly/PendaftaranBloraChampionship3
(akan ditutup jika jumlah peserta memenuhi kuota)
1. Seluruh peserta adalah PESILAT yang berasal dari Perguruan Pencak Silat,
Sekolah dan Pondok Pesantren (TK/Pra Usia Dini, SD/Usia Dini, SMP/Pra
Remaja, SMA/Remaja, Mahasiswa/umum/Dewasa).
2. Peserta Pemasalan adalah UMUM berasal dari Perguruan Pencak Silat,
Sekolah dan Pondok Pesantren (TK/Pra Usia Dini, SD/Usia Dini, SMP/Pra
Remaja).
3. Peserta Prestasi adalah UMUM berasal dari Perguruan Pencak Silat,
Sekolah dan Pondok Pesantren (SMA/Remaja, Mahasiswa/umum/Dewasa).
4. Yang dibuktikan dengan:
• Akte Kelahiran
• Surat Ijin & Pernyataan Orang Tua Pesilat menggunakan materai 10.000
dan dikumpulkan saat TM
• Surat Kesehatan ( puskesmas/dokter/klinik ) Tinggi dan Berat Badan
dicantumkan
5. Peserta prestasi (SMA/Remaja, Mahasiswa/umum/Dewasa) wajib
melakukan Timbang badan diawal pertandingan.
1. Official masing-masing kontingen wajib hadir dan mengikuti Technical
Meeting, apabila tidak hadir pada saat Technical Meeting maka dianggap
menyetujui setiap keputusan yang diambil.
2. Form pendaftaran dan biodata pesilat bisa diperbanyak sesuai kebutuhan.
3. Peserta yang sudah terdaftar tidak bisa mengajukan pengunduran diri,
tetapi bisa digantikan dengan atlit lain dengan syarat dan ketentuan
tertentu.
4. Segala sesuatu yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan
disampaikan menyusul bila dipandang perlu.
KLASIFIKASI PERTANDINGAN
Berdasarkan:
Berat Badan, Jenis Kelamin dan Usia
Tingkat Pendidikan
Peraturan Pertandingan
Pembagian Kelas akan diacak Otomatis oleh Sistem IT berdasarkan
BB, JK, Tingkat Pendidikan yang sama dan menggunakan pembagian
kelas (klasifikasi).
 USIA DINI 1 USIA DINI 2
5 - 8 TAHUN (PUTRA - PUTRI) 8 - 11 TAHUN (PUTRA - PUTRI)

KELAS BERAT KELAS BERAT

A 26 Kg - 28 Kg A 26 Kg - 28 Kg
B 28 Kg - 30 Kg B 28 Kg - 30 Kg
C 30 Kg - 32 Kg C 30 Kg - 32 Kg
D 32 Kg - 34 Kg D 32 Kg - 34 Kg
E 34 Kg - 36 Kg E 34 Kg - 36 Kg
F 36 Kg - 38 Kg F 36 Kg - 38 Kg
G 38 Kg - 40 Kg G 38 Kg - 40 Kg
H 40 Kg - 42 Kg H 40 Kg - 42 Kg
I 42 Kg - 44 Kg I 42 Kg - 44 Kg
J 44 Kg - 46 Kg J 44 Kg - 46 Kg
K 46 Kg - 48 Kg K 46 Kg - 48 Kg
L 48 Kg - 50 Kg L 48 Kg - 50 Kg
M 50 Kg - 52 Kg M 50 Kg - 52 Kg
N 52 Kg - 54 Kg N 52 Kg - 54 Kg
O 54 Kg - 56 Kg O 54 Kg - 56 Kg
P 56 Kg - 58 Kg P 56 Kg - 58 Kg
Q Q 58 Kg - 60 Kg
58 Kg - 60 Kg
R 60 Kg - 62 Kg R 60 Kg - 62 Kg
S S 62 Kg - 64 Kg
62 Kg - 64 Kg
OPEN 64 Kg - 68 Kg
OPEN 64 Kg - 68 Kg
 PRA REMAJA REMAJA REMAJA
11 - 14 TAHUN (PUTRA - PUTRI) JUNIOR / SMA (PUTRA) JUNIOR / SMA (PUTRI)

KELAS BERAT KELAS BERAT KELAS BERAT

A 30 Kg - 33 Kg
B 33 Kg - 36 Kg
C 36 Kg - 39 Kg
D 39 Kg - 42 Kg
E 42 Kg - 45 Kg
F 45 Kg - 48 Kg
G 48 Kg - 51 Kg
H 51 Kg - 54 Kg
I 54 Kg - 57 Kg
J 57 Kg - 60 Kg
K 60 Kg - 63 Kg
L 63 Kg - 66 Kg
M 66 Kg - 69 Kg
N 69 Kg - 72 Kg
O 72 Kg - 75 Kg
P 75 Kg - 78 Kg
OPEN 78 Kg - 84 Kg
A 39 Kg - 43 Kg
B 43 Kg - 47 Kg
C 47 Kg - 51 Kg
D 51 Kg - 55 Kg
E 55 Kg - 59 Kg
F 59 Kg - 63 Kg
G 63 Kg - 67Kg
H 67 Kg - 71 Kg
I 71 Kg - 75 Kg
J 75 Kg - 79 Kg
K 79 Kg - 83 Kg OPEN 1 79 Kg - 92 Kg
L 83 Kg - 87 Kg
OPEN 87 Kg - 100 Kg
A 39 Kg - 43 Kg
B 43 Kg - 47 Kg
C 47 Kg - 51 Kg
D 51 Kg - 55 Kg
E 55 Kg - 59 Kg
F 59 Kg - 63 Kg
G 63 Kg - 67Kg
H 67 Kg - 71 Kg
I 71 Kg - 75 Kg
J 75 Kg - 79 Kg
 DEWASA
SENIOR / MHS / PERGURUAN SILAT (PUTRA)
KELAS BERAT
A 45 Kg - 50 Kg
B 50 Kg - 55 Kg
C 55 Kg - 60 Kg
D 60 Kg - 65 Kg
E 65 Kg - 70 Kg
F 70 Kg - 75 Kg
G 75 Kg - 80 Kg
H 80 Kg - 85 Kg
I 85 Kg - 90 Kg
J 90 Kg - 95 Kg
OPEN 1 95 Kg - 110 Kg
OPEN 2 Di atas 110 Kg
DEWASA
SENIOR / MHS / PERGURUAN SILAT (PUTRI)
KELAS BERAT
A 45 Kg - 50 Kg
B 50 Kg - 55 Kg
C 55 Kg - 60 Kg
D 60 Kg - 65 Kg
E 65 Kg - 70 Kg
F 70 Kg - 75 Kg
G 75 Kg - 80 Kg
H 80 Kg - 85 Kg
I 85 Kg - 90 Kg
OPEN 1 85 Kg - 100 Kg
 PEMASSALAN PEMASSALAN PEMASSALAN
PRESTASI PRESTASI
PRA USIA DINI USIA DINI/SD PRA REMAJA/SMP
REMAJA/SMA DEWASA
< 5 THN 8-12 THN 12-14
Solo kreatif tunggal tangan
tunggal tangan tunggal PA / PI tunggal PA / PI
waktu penampilan kosong
kosong waktu waktu penampilan waktu penampilan
1 - 2 menit waktu
1 menit 30 detik 3 menit 3 menit
1 menit 30 detik

tunggal senjata TUNGGAL SENJATA ganda PA / PI ganda PA / PI

waktu penampilan WAKTU penampilan waktu penampilan waktu penampilan
1 menit 50 detik 1 MENIT 50 DETIK 3 menit 3 menit

GAnda tangan
solo kreatif waktu beregu PA / PI beregu PA / PI
kosong waktu
penampilan 1 - 2 waktu penampilan waktu penampilan
penampilan 1 menit
menit 3 menit 3 menit
50 detik

ganda bersenjata solo kreatif waktu solo kreatif waktu

waktu penampilan penampilan 1 - 3 penampilan 1 - 3
1 menit 50 detik menit menit

solo kreatif waktu

penampilan 1 - 2
menit

BAGAN MAX.4 BAGAN MAX.4 BAGAN MAX.4 BAGAN MAX.8 BAGAN MAX.8

NB : Seni Tunggal Tangan Kosong = Jurus awal sampai posisi ambil golok
Seni Tunggal Bersenjata = Dari ambil golok sampai selesai jurus toya
Seni pra usia dini/usia dini/pra remaja mengikuti aturan IPSI terbaru edisi
revisi
1. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa : Body Protector,
Pelindung kemaluan dan tulang kering, peralatan seni (golok, toya, aksesoris, dll).
2. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak Silat menggunakan pakaian
seragam IPSI.
3. Menggunakan sistem gugur.
4. Masing-masing kontingen boleh mengirimkan lebih dari 1 atlet di masing-masing
kelas/kategori pertandingan.
(dengan konsekuensi atlet akan bertemu di pool yang sama).
5. Prestasi (SMA/Remaja dan Mahasiswa/Dewasa) wajib melakukan Timbang Badan
diawal pertandingan .
6. Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini berdasarkan rekomendasi dari
Pengurus IPSI Kota/Kab/IPSI Prov. Jateng.
7. Bila terjadi kecelakaan/insiden saat pertandingan, management memfasilitasi Tim
medis di gelanggang. Apabila diharuskan untuk rujuk ke rumah sakit, panitia akan
mengantarkan ke rumah sakit, dengan seluruh biaya rumah sakit ditanggung oleh
atlet/peserta/kontingen/asuransi.
8. Peraturan Pertandingan sesuai pedoman PB IPSI Tahun 2022 edisi revisi terbaru .
9. Pengajuan keberatan berlaku untuk seluruh ketegori pertandingan :
a. Tim manager bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang
disediakan sekretaris pertandingan max 15 menit setelah keputusan ketua
pertandingan.
b. Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah).
 usia dini 1 usia dini 2 pra remaja Remaja dewasa
Jenis serangan 1, 2, 3 sd 4, 5, 6 sd 7, 8, 9 smp 10,11, 12 sma mhs, umum
usia 8 tahun 8 - 11 tahun 11 - 14 tahun 14 - 17 tahun 17 - 25 tahun

Serangan pukulan
(tanpa tarikan)

Serangan
tendangan
(tanpa tarikan)

jatuhan

sapuan

Guntingan

Serangan dengan
sikuan

serangan dengan
dengkulan

tarikan

kuncian
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam kata maupun perbuatan terhadap
wasit, juri, panitia, pesilat maupun official.
2. Dilarang membawa senjata api, dan bahan peledak kedalam ruang atau
gedung pertandingan.
3. Dilarang membuat gaduh atau keributan yang dapat menggangu jalannya
pertandingan kecuali dilakukan untuk memberikan semangat terhadap atlet
yang sedang bertanding.
4. Pelanggaran terhadap poin ke 3 akan dikenakan sanksi dihentikannya
pertandingan dan apabila dilakukan oleh pesilat maka dapat dikenai
diskualifikasi.
5. Segala keputusan pertandingan adalah keputusan mutlak ketua
pertandingan dan bersifat final (tanpa campur tangan dari panitia).
6. Pesilat tidak diperbolehkan menggunakan aksesoris anting, kalung dan
sejenisnya saat bertanding.

1. Pendaftaran atlet/kontingen melalui link/form yang disediakan oleh admin.

2. Konfirmasi ke admin untuk link/form pendaftaran.
3. Admin melakukan re-check dan konfirmasi ke kontingen.
4. Kontingen melakukan pembayaran pendaftaran dan mengirimkan bukti transfer
ke admin.
5. Kontingen yang terdaftar akan dimasukkan ke Grup Official untuk informasi
lebih lanjut.
1.
2.

3.
4.

5.
1.

2.

3.

4.
5.
6.
 Pelindung Bupati Blora
Penasehat IPSI Kab Blora

Pembina Drs.H.Pudji S.,M.Pd,MM

Drs. Ambar Sentosa

Ketua Pelaksana H. Sumarno, S.Pd,M.Pd.I

Sekretaris Wasito S.Pd

Bendahara Anom Efendi S.Pd.I

Ida Sri Wahyuni S.Pd

Manager Event Anom Efendi S.Pd.I

Manager Admin Anisa Febiana, S.Pd

Naufal

Ariq

Kesekretariatan/Printer Denta Yuvi R

Nurul Afidah

Kurnia,S.Gz

Otista Muhammad

Koordinator Lapangan Warsito S.Pd

Idzhar Hakiki S.Pd

Atleet Room M Ilham
Rivaldo

Sekretaris Pertandingan Rizki Umi Fadhila

 Ira Merliana

Jevita

Fajar Desiawati S.Pdi

Publikasi & Dokumentasi Edwin S.Pd

Wisnu S.Pd

Alap

Pertandingan Eko

Galang

Perlengkapan Angga

Dwi H, Muh Aksin

Koordinator wasit Juri Supriyanto, ST

Koordinator IT Team IT
Penginapan Team Kab Purbalingga

Konsumsi Anang

Surono

Humas Perizinan Nugroho S.H

NO HARI / TANGGAL waktu Agenda TEMPAT
10.00 - 15.00 dAFTAR uLANG
1 KAMIS, 22 FEBRUARI 2023
16.00 - 17.00 tECHNICAL mEETING

08.00 - 12.00 PERTANDINGAN

13.00 - 14.00 opening ceremony

2 JUM’at, 23 FEBRUARI 2023 14.00 - 17.20 PERTANDINGAN

17.20- 19.00 ISHOMA

19.00 - 22.00 PERTANDINGAN

08.00 - 12.00 PERTANDINGAN

gor
mustika
12.00 - 13,00 opening ceremony
kabupaten
sABTU,24 FEBRUARI 2023 13.00 - 17.20 PERTANDINGAN
blora
17.20- 19.00 ISHOMA

19.00 - 22.00 PERTANDINGAN

08.00 - 12.00 PERTANDINGAN

12.00 - 13,00 ISHOMA

3 MINGGU, 25 FEBRUARI 2023 13.00 - 17.20 PERTANDINGAN

17.20 - 19.00 ISHOMA

19.00 - 22.00 PERTANDINGAN

NB : Jadwal dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan situasi kondisi

 Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait
dan mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materil,
sehinga pertandingan pencak silat ini dapat terselenggara dengan baik.

Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
pertemuan teknik penyelenggaraan pertandingan ''Blora Championship 3 Tahun
2024''.

Atas kerjasama dan dukungan, baik dari Pemerintah, masyarakat Pencak

Silat dan pihak Swasta, kami ucapkan terima kasih.

Panitia Pelaksana '' Blora Championship 3 Tahun 2024 "

Ketua Pelaksana Sekretaris

H.Sumarno,S.Pd,M.Pd.I Wasito,S.Pd.

Mengetahui,
Ketua IPSI Kab.Blora

H.M Dasum,SE,M.
Kepada Yth.
PANITIA PENYELENGGARA “ Blora Championship 3 Tahun 2024 ”
Di Tempat.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Utusan :
Tempat / tgl lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin : Pria Wanita Gol.Darah
Mendaftar Sebagai : Kategori Tanding Kelas Seni
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya keterlibatan saya dalam
kejuaraan Pencak Silat "Blora Championship 3 Tahun 2024" ini adalah
KEMAUAN DAN KESADARAN SAYA SENDIRI, sehingga semua
kemungkinan yang terjadi atas saya saat event berlangsung TANGGUNG
JAWAB SAYA SENDIRI.
Demikian formulir dan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam
keadaan sehat dan tanpa paksaan manapun.

..............., ................ 2024

Yang Membuat Pernyataan
...............................
Foto 3x4

Keterangan :
1. Diisi oleh setiap atlit/official
2. Beri tanda (x) pada pilihan bagian yang benar
3. Diserahkan pada saat daftar ulang lengkap dengan persyaratannya.
Kabupaten/Kota :
Sekolah :
A. OFFICIAL
Manager :
Pelatih :

B.PESILAT
I. Kategori Tanding
PUTRA KELAS PUTRI

II. Kategori TGR SD

Tunggal
Putra :
Putri :

......................., 2024
Official

(.........................)
Nama Lengkap : ................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Kontingen. : ................................................................

Didaftarkan dalam pertandingan pencak silat :

A. Kategori Tanding Kelas : Berat Badan :

B. Kategori Tunggal :

C. Kategori Solo Kreatif :

D. Kategori Ganda :

E. Kategori Beregu :

Catatan : *) = Lingkari kelas yang diikuti

**) = Berikan tanda (x) pada kota tersebut yang diikuti

...................., 2024
Official
Foto 3x4 Foto 3x4

(.........................)
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :
Nama : ………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra/putri kami untuk

mengikuti kegiatan Kejuaraan Open Tournament Pencak Silat “Blora
Championship 3 Tahun 2024” sebagai peserta. Dan sanggup mematuhi tiap-tiap
peraturan, tata tertib, maupun protokol yang berlaku saat pertandingan. Apabila
terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya
tidak akan mengajukan tuntutan apapun kepada pihak panitia penyelenggara,
dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan. Demikian surat pernyataan ini
dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

Materai 10.000

(.........................) (.........................)
Nomor : 02/KP/KPO/V/2023
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Surat Dispensasi/Perizinan
Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Guru/Dosen/Pimpinan
Ditempat
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya acara "Blora CHmpionship 3 Tahun
2024" yang akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu - Minggu, 23-25 Februari 2024
Waktu : 08.00 - Selesai
Tempat : Gor Mustika
Alamat : Kab.Blora
Maka kami memohon kepada Bapak/Ibu/Guru/Dosen/Pimpinan untuk dapat
memberikan izin kepada :
Nama Lengkap : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................
NIM/NISN/Prodi : ..........................................................
Untuk dapat mengikuti kegiatan sebagai OFFICIAL/PESERTA yang
diselenggarakan pada tanggal tersebut. Demikian surat permohonan dispensasi ini
kami sampaikan. Atas Perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Panitia Pelaksana “ Blora Championship 3 Tahun 2024”

Ketua Pelaksana Sekretaris

H.Sumarno,S.Pd.M.Pd Wasito,S.Pd
Mengetahui,
Ketua IPSI Kab.Blora

H.M Dasum,SE,M.MA