PROPOSAL

“MINAK SOPAL CHAMPIONSHIP I”

Dalam Rangka Haul Gus Malik dan KH.Suhar billah

KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN TRENGGALEK
2019
 Page |2

PROPOSAL KEGIATAN

A. PENDAHULUAN

Pagar Nusa merupakan salah satu organisasi atau sering dikenal dengan perguruan Pencak

silat yang berkembang di Indonesia dan lahirnya dari Ulama. Secara struktural, Pagar Nusa

merupakan badan otonom organisasi Islam terbesar di Indonesia yaitu Nahdlatul Ulama’

(NU). Bidang yang ditangani adalah seni bela diri berupa pencak silat (seni beladiri dan

budaya yang lahir di Indonesia).

Pencak silat merupakan seni bela diri yang mengembangkan empat aspek kecerdasan

yaitu ; aspek kecerdasan mental spiritual, kecerdasan seni melalui gerak dan langkah yang

dikemas secara indah, kecerdasan intrapersonal melalui kemampuan beladiri dan kecerdasan

kinestetik berupa olahraga. Keempat kecerdasan tersebut dapat berkembang pada diri para

pesilat secara berkesinambungan.

Dalam perwujudan pengembangan kecerdasan melalui seni bela diri pencak silat,

dibutuhkan wadah yang dapat membangun karakter generasi yang memiliki rasa

persaudaraan dan jiwa kesatria. Wadah yang dimaksud adalah pertandingan.

Untuk itu merupakan salah satu tugas kita bersama sebagai warga Negara Indonesia

adalah menyelenggarakan pertandingan sebagai upaya menfasilitasi berkembangnya

kecerdasan dan terbangunnya karakter generasi muda melalui “Kejuaraan Pencak Silat NU

Pagar Nusa Minak Sopal Championship I Tahun 2019”. Kegiatan ini bertepatan dengan

Haul Gus Malik dan KH Suharbillah.

B. DASAR PELAKSANAAN

1. Rencana Tindak Lanjut Pelatihan Pelatih Pencak Silat NU Pagar Nusa Kab.

Trenggalek Tahun 2019

2. Peraturan Pertandingan berdasarkan Munas IPSI Tahun 2012 yang telah

disempurnakan tahun 2013

3. Agenda kerja padepokan pagar nusa Trenggalek

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |3

C. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan kegiatan ini adalah :

1. Membangun rasa persatuan dan kesatuan dan mempererat silaturrahim pesilat Pagar

Nusa

2. Meningkatkan kecerdasan mental spiritual, seni, intrapersonal dan kinestetik generasi

muda

3. Membangun rasa persaudaraan dan jiwa kesatria generasi muda

4. Menggali bibit- bibit atlet Pencak Silat Pagar Nusa berprestasi

5. Sebagai ajang pembinaan berkesinambungan bagi para atlet

D. PENYELENGGARA

Kegiatan ini di selenggarakan oleh Padepokan Pencak Silat NU Pagar Nusa Kab. Trenggalek.

Adapun susunan Panitia Terlampir

E. NAMA KEGIATAN :

Kegiatan ini diberi nama :

“Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I Tahun 2019”.

F. WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

1. Waktu penyelenggaraan

Kegiatan ini akan diselenggarakan pada :

Hari : Sabtu s/d Senin

Tanggal : 20 s/d 22 April 2019

Pukul : 07.00 WIB – Selesai (susunan acara terlampir)

2. Tempat penyelenggaraan

Kegiatan ini akan diselenggarakan di : Padepokan Pendekar Pencak Silat NU Pagar

Nusa Kab. Trenggalek, Dsn. Krandon Rt.11 Rw.02 Ds. Kerjo Kec. Karangan Kab.

Trenggalek – JAWA TIMUR

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |4

G. PESERTA

Peserta dalam kegiatan tersebut adalah anggota pagar nusa berdasarkan undangan dari

panitia pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Nu Pagar Nusa Minak Sopal Championship I Tahun

2019.

I. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

Kelas yang dipertandingkan adalah sebagai berikut :

KELAS PRA REMAJA REMAJA DEWASA

     
A
30 KG – 33 KG 39 KG – 43 KG 45 KG – 50 KG

     
B
33 KG – 36 KG 43 KG – 47 KG 50 KG – 55 KG

     
C
36 KG – 39 KG 47 KG – 51 KG 55 KG – 60 KG

     
D
39 KG – 42 KG 51 KG – 55 KG 60 KG – 65 KG

     
E
42 KG – 45 KG 55 KG – 59 KG 65 KG – 70 KG

   
F
45 KG – 48 KG 59 KG – 63 KG

1. Manager dan Official

Setiap Kontingen maksimal didampingi 1 (satu) Orang Manager dan 2 (dua) Orang

Official dan KETENTUAN KHUSUS PESERTA

2. Peserta “Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I

Tahun 2019 ini merupakan anggota Pagar Nusa.

3. Menyerahkan lembar konfirmasi/ formulir pendaftaran yang telah diisi.

4. Menyerahkan surat keterangan sehat dari puskesmas/ rumah sakit.

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |5

5. Setiap peserta menyerahkan foto copy Ijazah terakhir, Akte kelahiran, dan Kartu

Keluarga (KSK) dari instansi terkait (sebagai bukti tahun lahir dan keterangan

domisili). Dengan batasan usia sbb :

a. Pra Remaja (Peserta berusia tidak kurang dari 12 tahun dan tidak lebih dari

14 Tahun / Kelahiran Tahun 2005 – 2007)

b. Remaja (Peserta berusia tidak kurang dari 14 tahun dan tidak lebih dari 17

Tahun / Kelahiran Tahun 2002 – 2005)

c. Dewasa (Peserta berusia tidak kurang dari 17 tahun dan tidak lebih dari 21

Tahun / Kelahiran Tahun 1998 – 2002)

6. Menyerahkan pas Foto 3 X 4 sebanyak 4 (empat ) Lembar ( Berwarna )

7. Menyerahkan surat mandat dari kontingen masing-masing.

8. Membayar kontribusi peserta sebesar Rp. 50.000,- / orang atau pesilat

9. Membayar kontribusi kontingen sebesar Rp. 100.000,-/ kontingen.

10. Konsumsi dan akomodasi ditanggung ditanggung sepenuhnya oleh peserta atau

kontingen.

11. Bila ada kecelakaan dalam pertandingan panitia hanya menyediakan medis untuk

pertolongan pertama, tindakan medis setelah itu menjadi tanggungjawab kontingen.

(Setiap atlet dan orang tua atlet membuat surat pernyataan sebagaimana terlampir)

12. Semua Kontingen memakai Seragam Resmi Pagar Nusa.

H. KETENTUAN TEHNIS

Pendaftaran di laksanakan :

Tanggal : 16 Maret s/d 19 April 2019

Tempat : Padepokan Pendekar Pagar Nusa Kab. Trenggalek

Dsn. Krandon Rt.11 Rw.02 Ds. Kerjo Kec. Karangan

Kab. Trenggalek – JAWA TIMUR

Waktu : 08.00 s/d 17.00 WIB

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |6

Kontack Person : 081908865433 (Aries Utomo)

085233305765 (wahyudi)

085882445285 (winaryo)

Pendaftaran terakhir : 19 April 2019

Tehnikal Meeting dan Loting :

Tanggal : 19 April 2019

Tempat : Padepokan Pendekar Pagar Nusa Kab. Trenggalek

Dsn. Krandon Rt.11 Rw.02 Ds. Kerjo Kec. Karangan

Kab. Trenggalek – JAWA TIMUR

Waktu : 20.00 WIB – Selesai

Persyaratan : Membawa rekapitulasi atlet dan data berat badan peserta.

Penimbangan Badan Ulang :

Tempat : Arena Pertandingan

Waktu : 10 Menit sebelum bertanding.

Keterangan : Pesilat dan tim official memakai seragam pencak silat

dan Setiap akan pertandingan dilakukan timbang ulang.

I. KETENTUAN JUARA UMUM

1. Kontingen peraih Juara I terbanyak (Gabungan dari Juara I Putra dan Putri) akan

ditetapkan sebagai Pendapat Piala Terbanyak.

2. Jika ada 2 atau lebih kontingen yang perolehaan juara I-nya sama, maka Juara Umum

ditetapkan berdasarkan perolehan Juara II terbanyak.

3. Jika butir 3 ternyata masih sama, maka Juara Umum ialah kontingen yang mengirimkan

pesilat yang paling sedikit jumlahnya daripada calon juara umum lainnya.

4. Juara-juara pada kejuaraan ini adalah :

(a) Satu orang juara I

(b) Satu Orang Juara II

(c) Dua Orang Juara III

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |7

J. PENGHARGAAN

1. Juara Umum I : Tropy Bergilir, Tropy Tetap dan Piagam Penghargaan.

2. Juara Umum II : Tropy Tetap dan Piagam Penghargaan.

3. Juara Umum III : Tropy Tetap dan Piagam Penghargaan.

4. Juara I/kelas : Medali Juara I dan Piagam Penghargaan.

5. Juara II/kelas : Medali Juara II dan Piagam Penghargaan.

6. Juara III/kelas : Medali Juara III dan Piagam Penghargaan.

7. Satu Atlit Terbaik putra dan putri :.

8. Tropy bergilir di kembalikan ke Padepokan Pagar Nusa Kab. Trenggalek selambat-

lambatnya 15 hari sebelum pertandingan

K. TATA TERTIB DAN SANGSI

1. Tata Tertib bagi pesilat, Official dan Supporter adalah sebagai berikut:

a. Dilarang membawa benda – benda membahayakan ke dalam gelanggang

b. Dilarang membuat keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan

c. Dilarang mengeluarkan suara yang menganggu jalanya pertandingan

2. Sanksi-sanksi

a. Pada tata tertib a dan b:

Pesilat : 1) Peringatan Keras 2) Dinyatakan kalah 3) diskualifikasi

Official : 1) Peringatan Keras 2) Tidak diakui haknya 3) Diskors

Supporter : 1) Peringatan Keras 2) Dikeluarkan dari arena 3) Diskualifikasi Tim

L. PROSEDUR PENGADUAN MASALAH PERTANDINGAN

1. Manajer tim mengisi formulir yang tersedia di sekretaris pertandingan paling lambat 10

menit setelah keputusan pemenang dan menyerahkannya kembali paling lambat 20 menit

sejak formulir diterima. Dalam formulir dituliskan masalah pertandingan secara singkat,

padat dan jelas (dengan biaya administrasi Rp. 500.000,-)

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |8

2. Keputusan tingkat pertama atas masalah pertandingan diatas disampaikan oleh ketua

pertandingan dan dewan wasit-juri kepada manajer tim paling lambat sejak 2 jam sejak

formulir diserahkan.

3. Jika keputusan tingkat pertama tidak dapat diterima oleh manajer tim, maka manajer tim

bisa mengajukan banding yang disampaikan paling lambat 20 menit sesudah keputusan

tingkat pertama diterima.

4. Pembuat keputusan tingkat banding adalah delegasi teknik, ketua pertandingan dan dewan

wasit-juri yang meninjau kembali masalah yang sudah diputuskan paling lambat 3 jam

setelah banding diajukan. Keputusan tingkat banding bersifat final dan tidak dapat ditinjau

ulang.

M. KETENTUAN LAIN

1. Panitia tidak menerima usulan yang didaftar setelah pengambilan undian/loting.

2. Hal – hal lain yang belum tercantum dalam tata tertib akan dibahas bersama seluruh

manager tim.

N. PENUTUP

Demikian proposal kegiatan ini kami sampaikan, dengan harapan adanya dukungan dan

partisipasi aktif dari seluruh komponen masyarakat untuk mensukseskan kegiatan ini.

Semoga dengan Ridlo Allah kegiatan ini dapat berjalan sesuai yang diharapkan. Amiin.

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 Page |9

Trenggalek, 22 Maret 2019

PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

MINAK SOPAL CHAMPIONSHIP I TAHUN 2019

KETUA SEKRETARIS

ARIES UTOMO, S.Pd., M.Pd WINARYO

MENGETAHUI

MAJELIS PENDEKAR PC PAGAR NUSA

KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

GUS KHOZEN AMIN TOHARI, S.Ag., M.H

KETUA KETUA

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 10

Lampiran :
SUSUNAN ACARA

19 April 2019 PERSIAPAN

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
13.00 - 19.00 WIB Refreshing Wasit Juri dan Ceck In Peserta  Panitia
19.00 – 22.00 WIB Teknikal Meeting dan Looting / Undian  Ketua Panitia
 DT
 KP
 Manager

Hari 1 : 20 April 2019 PELAKSANAAN

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
08.00 - 10.00 WIB Pembukaan (Jadwal menyusul)
10.00 – 12.00 WIB Penyisihan  Seluruh Peserta
12.00 – 13.00 WIB Ishoma
13.00 – 16.30 WIB Penyisihan  Seluruh Peserta
16.30 – 19.00 WIB Ishoma
19.00 – 21.00 WIB Penyisihan  Seluruh Peserta

HARI 2 : 21 April 2019 PELAKSANAAN

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
08.00 – 12.30 WIB Penyisihan  Seluruh Peserta
12.30 – 13.30 WIB Ishoma
13.30 – 16.30 WIB Perempat Final  Seluruh Peserta
16.30 – 19.00 WIB Ishoma
19.00 – 21.00 WIB Perempat Final  Seluruh Peserta

HARI 3 : 21 April 2019 PELAKSANAAN

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN
08.00 – 12.30 WIB Semi Final  Seluruh Peserta
12.30 – 13.30 WIB Ishoma
13.30 – 16.30 WIB Final & Penutupan  (Jadwal menyusul)

Catatan :
Jadwal bisa berubah sewaktu – waktu

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 11

SUSUNAN PANITIA
KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
MINAK SOPAL CHAMPIONSHIP I TAHUN 2019

Pelindung : PCNU Kabupaten Trenggalek

Penasehat : Gus Khozin
Hadi Siswanto

Penanggungjawab : PC PSNU Pagar Nusa Kab. Trenggalek

Ketua : Aris Utomo, M.Pd

Sekretaris : Winaryo
Wakil Sekretaris : wilda chumaidah
Bendahara : wahyudi
Wakil Bendahara : Ninin dewi ratnasari

Seksi - Seksi
Wasit Juri : Ifa Alifatul K, S.Pd Keamanan : Shodik
basori krisdianto rizal novanto
Humas : muchlas saputra Rio saputra
David sukam Danang pranoto D
Keseketariatan : Rizki hakim Nanang kurniawan
M husein hamdani
tian Publikasi dan : Via yuliana
syarifudin Dokumentasi dwi saputra
Erlina
Perlengkapan dan : ahmad saifulloh
Akomodasi Alek sandro
Ardhea adji masnur
Abdul basith nur
Enggar
Konsumsi : Riska meriko
Hari saputra
Kesehatan : faisal
Miko wahyu

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 12

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibaawah ini:

Nama :………………………………….
Ketua PC/PAC/Rayon/Ranting : …………………………………
Alamat : …………………………………
Merekomendasikan untuk Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I,
dengan nama-nama sebagai berikut:
NO NAMA KELAS TANDING

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi

pendaftaran Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I Tahun 2019
…………………, …..,………..………2019
Ketua PC/PAC/Rayon/Ranting ……………………

………………………………….
(nama terang)

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 13

FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN

“Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I “
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA TRENGGALEK 2019
Nama kontingen :...................................................................
Alamat :...................................................................
Ketua kontingen :...................................................................
GOLONGAN PRA REMAJA
PUTRA KELAS PUTRI
A
B
C
D
E
F
GOLONGAN REMAJA
PUTRA KELAS PUTRI
A
B
C
D
E
F
GOLONGAN DEWASA
PUTRA KELAS PUTRI
A
B
C
D
E

TOTAL PESILAT = ........... PESILAT

.................,.............................
Ketua kontingen

(________________________)
*Isi Sesuai Jumlah Pesilat dan Coret Bila Perlu Tandatangan, Nama Terang,
Stempel
*Formulir Bisa Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 14

FORMULIR BIODATA PESILAT

“Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal Championship I “
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA TRENGGALEK 2019

Nama lengkap :...................................................................

Tempat tanggal lahir :...................................................................
Alamat :...................................................................
No HP :...................................................................
Kontingen :...................................................................
Dalam kejuaraan “Minak Sopal Championship I” tahun 2019, di di Padepokan Pendekar Pencak
Silat NU Pagar Nusa Kab. Trenggalek, Dsn. Krandon Rt.11 Rw.02 Ds. Kerjo Kec. Karangan Kab.
Trenggalek – JAWA TIMUR

TANDING
PUTRA PUTRI

KELAS
A B C D E F
GOLONGAN
PRA REMAJA REMAJA DEWASA
PAS FOTO

3X4 3X4 3X4

.................,...................................
Mengetahui dan mengijinkan,
Orang tua/ Wali Pesilat

__________________________ ______________________
Tandatangan, nama terang Tandatangan, nama terang

*Isi Sesuai Jumlah Pesilat dan Coret Bila Perlu

*Formulir Bisa Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 15

SURAT IJIN DARI ORANG TUA/ WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dengan :

Nama : .................................................
Alamat : .................................................

Merupakan orang tua/ wali dari anak dengan :

Nama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Kontingen : ..............................................
Benar- benar memberikan ijin kepada anak tersebut untuk mengikuti pertandingan kejuaraan
pencak silat “Minak Sopal Championship I”

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., ....... April 2019

(...........................................)
Tandatangan, Nama Terang

*Isi Sesuai Jumlah Pesilat dan Coret Bila Perlu

*Formulir Bisa Diperbanyak Sesuai Kebutuhan

Minak Sopal Championship I Tahun 2019

 P a g e | 16

Trenggalek,..... April 2019

Nomor : A….. /Pan.Pel/MHC/2019
Lampiran :-
Perihal : Surat Ijin Dispensasi

Kepada, Yth.
Bapak/Ibu Kepala Sekolah

………………………………………..

Di tempat
Assalamu’alaikum Wr Wb.
Salam silaturohmi kami sampaikan teriring doa semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah
SWT, serta diberi kekuatan untuk menjalankan kewajiban dengan sebaik-baiknya.
Selanjutnya dengan ini kami selaku panitia Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa Minak Sopal
Championship I Tahun 2019, mohon Ijin Dispensasi untuk anak dengan:
Nama :…………………………………..
Kelas : ………………………………….
Jurusan : ………………………………….
Tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar pada tanggal 19 sd 22 April 2019 seperti biasa karena
mengikuti kegiatan Kejuaraan Minak Sopal Championship I, yang bertempat di Padepokan Pagar Nusa
Trenggalek.
Demikian surat dispensasi bantuan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Wallahul Muwafiq ila Aqwamit Thoriq

Assalamu’alaikum Wr Wb.

PANITIA KEJUARAAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

MINAK SOPAL CHAMPIONSHIP I TAHUN 2019

KETUA SEKRETARIS

ARIES UTOMO, S.Pd., M.Pd WINARYO

MENGETAHUI

MAJELIS PENDEKAR PC PAGAR NUSA

KAB. TRENGGALEK KAB. TRENGGALEK

GUS KHOZEN AMIN TOHARI, S.Ag., M.H

KETUA KETUA

Minak Sopal Championship I Tahun 2019