PROPO

Nomor: 01/PANPEL BBPST/X/2021

Lampiran : 1 ( satu ) Proposal
Hal : Pemberitahuan/Undangan

Kepada
Yth. Kepala Sekolah/Pimpinan Perguruan/Pelatih/Orang Tua Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb Salam PencakSilat,

Dengan Rahmat dan Hidayah Allah SWT yang diberikan kepada kita, semoga kita selaluada dalam
lindungan-Nya. Amin.
Kami sampaikan dengan hormat, bahwa dalamrangka upaya mendukungpelestarian dan
pengembangan olahraga budaya bangsa Indonesia Pencak Silat khususnya di Jawa Timur, maka kami
merencanakan kegiatan Kejuaraan PencakSilat SD, SMP, SMA “SMEKSA CUP 1, Festival Pencak Silat
2021”, pada tanggal 17, 18, 19 Desember 2021, bertempat di GRAHA SMEKSA SMKN 1 KOTA
KEDIRI.

Sehubungan hal tersebutkami memberitahukan atau mengundang Sekolah/Perguruan Pencak Silat

untuk dapat mengikuti kegiatan ini.

Demikian atas Perhatiandan kerjasama yang baik dari Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Panitia Pelaksana
SMEKSA CUP 1
Festival Pencak Silat202
BAB 1 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Seiring perkembangan dan kemajuan Negara dibidang teknologi maupun olahraga terutama seni
beladiri di benua asia banyak kita temui berbagai jenis beladiri yang telah berkembang luas di beberapa
negara. Berdasarkan fakta sejarah yang ada Pencak Silat merupakan salah satu jenis beladiri yang telah
cukup tua umurnya dimana Pencak Silat yang merupakan seni beladiri khas rumpun melayu. Pencak Silat
dikenal sebagai seni beladiri warisan leluhur budaya rumpun melayu yang mengandung 4 (empat) aspek
utama yaitu pembinaan mental spiritual, kemahiran ilmu beladiri, disertai dengan gerak dan langkah
yang indah dan aspek olaharaga yang mampu membuatjasmani menjadi sehat. Keseluruhan aspek
tersebut menjadi satu dalam diri seorang pesilat. Dalam perkembangannya Pencak Silat sudah tersebar
di 5 (lima) benua dan lebih dari 40 (empat puluh) negara yang telah mempelajari PencakSilat.
Agar Pencak Silat Seni bersamaan berkembangnya dengan Pencak Silat Olahraga, kami dari
SMK NEGERI 1 KEDIRI mengadakan SMEKSA CUP 1, FESTIVAL PENCAK SILAT 2021 dengan
tema "DENGAN PENCAK SILAT MENUJU INDONESIA SEHAT DAN BERKARKTER"

LANDASAN KEGIATAN
Landasan Idiologi : Pancasila
Landasan Konstitusional : UUD 1945
Landasan Operasional Undang-Undang No.20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem Keolahragaan
Nasional.
PeraturanMenteri Negara Pemuda dan Olahraga Nomor Kep- 10/MENPORA/2005 tentang
Organisasi dan tata kerja Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga.
Peraturan pertandingan yang kami gunakanpada kejuaraan antar pelajar ini adalah peraturan
pertandingan IPSI.
NAMA KEGIATAN
”Festival Pencak Silat 2021”
TEMA KEGIATAN
”Dengan Pencak Silat, Indonesia Sehat dan Berkarakter”
PESERTA
1. Peserta merupakan anggota Pencak Silat terpilih yang mewakili Sekolah, Kampus, atau
Perguruan.
2. Peserta SD/MI, SMP/MTs, SMA/K/MA.
3. Kontingen diperbolehkan mengirimkan 4 team yang terdiri dari :
a. 3 tim Tanding terdiri dari Pra Remaja, Remaja dan Dewasa. Tiap tim tanding dapat
mengirimkan 1 putra dan 1 putri pesilat dalam satu kelasnya, yaitu kelas B,C,D,E untuk Pra Remaja
dan Remaja. Serta untuk team Dewasa 1 putra dan 1 putri dalam satu kelasnya, yaitu kelas C, D,
E,dan F.
b. 1 tim Tunggal Seni yang terdiri dari 1 putra dan 1 putri di setiap kategori SD/Mi, SMP/Mts,
SMA/K/MA.
Kontingen di WAJIBKAN membawa genital protector dan BODY PROTECTOR beserta
SABUKnya untuk team tandingnya masing masing.
TUJUAN KEGIATAN
Untuk menggali dan melestarikan kekayaan pencak silat yang sarat dengan aspek
kebudayaan.
Menjalin silaturrahmi para pesilat dan pelatih di kalangan Pelajar dan Mahasiswa
Menciptakan dan membina generasi pesilat yang sportif, mandiri dan profesional.
Menjadikan event pencak silat yang profesional.
Mengembangkan kebudayaan asli Indonesia.

PERSYARATAN PESERTA

1. Menyertakan surat /surat rekomendasi dari

sekolah/klub/perguruan.

2. Mengisi formulir yang disediakan oleh panitia.

3. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.

4. Menyerahkan fotocopy sertifikat vaksin.

5. Menyerahkan fotocopy akte kelahiran dan kartu pelajar.

6. Menyerahkan fotocopy akte lahir dan fotocopy KTP bagi kelas Dewasa.

7. Mengisi surat pernyataan Penanganan cedera bermateri Rp 10.000,-

8. Data atlit dan persyaratan diserahkan kepada panitia dan dimasukan ke dalam
map BIRU
 BIAYA PENDAFTARAN
BIAYA & Setiap Atlit dikenakan biaya pendaftaran sebesar

WAKTU Rp. 185.000.

PENDAFTARAN WAKTU PENDAFTARAN
10 NOVEMBER 2021 – 10 DESEMBER 2021
Senin - Jumat
08.00 - 16.00

TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada :
WAKTU & Hari : Jumat s/d Minggu
Tanggal : 17 - 19 Desember 2021
TEMPAT Tempat : GRAHA SMEKSA SMKN 1 KEDIRI
KOTA KEDIRI.
KEGIATAN
 BAB II BENTUK
KEGIATAN

SMEKSA CUP 1, FESTIVAL PENCAK SILAT 2021. Berupa pertandingan kategori Tanding yang
menggunakan peraturan IPSI hasil munas 2012 yang sudah disempurnakan. Pesilat memakai seragam
IPSI.

KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

a. Kategori Tanding Pra Remaja.

No Kategori Pesert Kelas Berat

a badan
1 TANDING PA/PI B 33-36
2 PA/PI C 36-39
3 PA/PI D 39-42
4 PA/PI E 42-45

b. Kategori Tanding Remaja

No Kategori Pesert Kelas Berat badan

a
1 TANDING PA/PI B 43-47
2 PA/PI C 47-51
3 PA/PI D 51-55
4 PA/PI E 55-59

c. Kategori Tanding DEWASA

No Kategori Pesert Kelas Berat

a badan
1 TANDING PA/PI C 55-60
2 PA/PI D 60-65
3 PA/PI E 65-70
4 PA/PI F 70-75

d. Tunggal SD/MI, SMP/MTs, SMA/K/MA

No Kategori Pesert Berat badan

a
1 SENI PA/PI SD/MI
2 Tunggal Full PA/PI SMP/ MTs
¾
3 PA/PI SMA/K/MA
2.4 INFORMASI PENDAFTARAN
Tempat : SMKN 1 KEDIRI

2.4.1 Informasi
Waktu Pendaftaran : 1 NOVEMBER 2021- 10 DESEMBER 2021
Tempat : SMKN 1 KEDIRI
Contact Person : P CANDRA ( WA 0857-4908-3959 )

2.4.1 Pendaftaran
Untuk berkas persyaratan bisa diserahkan kepada masing-masing contact person
atau bisa langsung datang ke SMKN 1 KEDIRI
Untuk Pendaftaran via Transfer bisa melakukan transferke:
Nama Rekening : YULIANTA
CANDRA KURNIAWAN
No. Rekening : 0508 – 01 – 000215 – 56 – 4
Bank : BRI

Note: Untuk pendaftaran via transfer, agar menghubungi contact person yang tertera 1
jam sebelum melakukan transaksi
 PERLENGKAPAN PERTANDINGAN
1. Setiap peserta menggunakan seragam

Pencak Silat IPSI.

2. Wajib memakai pelindung kemaluan (

genital protector) dan body protector

yg telah di pakai sebelum tanding.

HADIAH dan PENGHARGAAN

1. Medali dan sertifikat untuk juara 1, 2

dan 3 bersama disetiap kelas yang

dipertandingkan
2. Sertifikat dan medali bagi setiap

peserta.
PERATURAN PERTANDINGAN
1. Menggunakan peraturanpertandingan IPSI MUNAS TAHUN 2012 yang sudah
disempurnakan.
2. Setiap tim wajib membawa perlengkapan bertanding (genital protector) dan
Body protector masing – masing.
3. Selama pertandingan peserta wajib mematuhi protokol kesehatan dengan
menerapkan 3M (Mencuci tangan, Memakai masker, Menjaga jarak).
4. Yang dapat memasuki arena gelanggang hanya atlit, pelatih, dan oficial saja.
5. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia
hanya memberikan P3K pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan
tanggung jawab manager/official masing-masing tim. Panitia hanya menyiapkan
ambulance untuk mengantar kerumah sakit

PROTES
Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata
cara yang berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.1.000.000 (dua juta rupiah)
yang harus diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu
penyerahan formulir pengajuan masalah pertandingan.

PENUTUP
Dengan Ridho Allah SWT serta partisipasi dan dukungan dari semua pihak yang
mengikuti SMEKSA CUP 1, Festival Pencak Silat 2021 ini semoga dapat
berjalandengan lancar, aman, selamat, dan bermanfaat sesuai dengan yang diharapkan.
Semoga Allah SWT melimpahkan hidayah dan rahmatnya kepada kita semua, Amin.
LAMPIRAN I

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

SMEKSA CUP 1
FESTIVAL PENCAK SILAT 2021
Pelindung : Drs HADI SUGIHARTO, M.Pd
Penanggungjawab : JATMIKO, M.Pd
Ketua Pelaksana : DAMARIO ARIEL
Wakil Ketua : Muhammad Alfim Yazidul Amwal XII-KI
Sekretaris Umum : Ananda Eka S X TOI 2
Bendahara : Moh Husein Fatrizal XI TPM 2

Bid Pertandingan : Muhammad Rizky Juniarta XI TITL 1

Konsumsi : M. Wahyu Alvenza F. X TKP 2

Publikasi Dokumentasi : Nabilla Lusiana XII DPIB 2

Pendaftaran : umara veda harya putra XI TKJ 1

Peralatan dan perlengkapan : Moch. Andika Dwi S TPM2

Sponsorship : Mohammad Izul Munir X-KI

Bid Umum : Moch. Andika Dwi S TPM2
Kesehatan : DINKES KOTA KEDIRI
Keamanan : POLSEK MOJOROTO

PE N C A K S I LA T T O U R N A M E N T 2 0 2 1
 FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN

Kontingen : .....................................................................

Alamat kontingen : .....................................................................

No. Telp / fax : ........................................................................

Kepada Yth.
Panitia Pelaksana SMEKSA CUP Pencak Silat Tournament 2021. Saya yang bertanda tangan di bawah ini
: Nama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Jabatan : .........................................................................

No. Contact : ...........................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan dalam SMEKSA CUP Pencak Silat Tournament 2021 pada tanggal
23, 25, 25 DESEMBER 2021. Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
............................, 20.....

Hormat kami,

Manager Team

(......................................)
 FORM B
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : ..................................................................

Usia : ...... Tahun. Laki–laki / Perempuan. *lingkari salah satu

Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................

Alamat : ..................................................................

..............................................................................................
......................................

Jenis Kelamin : .............................BB :..........TB:...................

Asal Sekolah/ Perguruan : ...................................................................

Tingkat : SD / SMP / SMA / *lingkari salah satu

Didaftarkan pada “SMEKSA CUPPencak Silat Tournament 2021” sebagai pesilat* :

1. Kategori Tanding*

A B C D E F G H I Bebas

.............................., 20.....

Yang Bersangkutan

3x4
*) Mohon diisi nama lengkap dan
benar
(......................................)
*) Lingkari yang diikuti
 FORM C (DEWASA)
DAFTAR ATLET
KONTINGEN :……………………….
JUMLAH ATLET :……………………….
No PUTRA KELAS PUTRI

1 C : 55-60

2 D : 60-65

3 E : 65-70

4 F : 70-75
 FORM D (SMP)
DAFTAR ATLET
KONTINGEN :……………………….
JUMLAH ATLET :……………………….
No PUTRA KELAS PUTRI

1 B : 33-36

2 C : 36-39

3 D : 39-42

4 E : 42-45
 FORM E (SMA)
DAFTAR ATLET
KONTINGEN :……………………….
JUMLAH ATLET :……………………….
No PUTRA KELAS PUTRI

1 B : 43-47

2 C : 47-51

3 D : 51-55

4 E : 55-59
 FORM F JURUS
TUNGGAL
DAFTAR ATLET
KONTINGEN :……………………….
JUMLAH ATLET :……………………….
No PUTRA KELAS PUTRI

4
 SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kontingen :
untuk mengikuti Kejuaraan SMEKSA CUP 1 PENCAK SILAT yang akan diselenggarakan pada
tanggal 17 – 19 Desember 2021 di GRAHA SMKN 1 KEDIRI, bersama dengan ini pula kami
menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan
tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi
sesuatu hal terhadap anak saya (cedera) dikarenakan pertandingan setelah dilakukan tindakan
medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang. Dengan surat ini kami sampaikan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................................2021

Orang Tua/Wali
Hormat saya.

Materai 10.000 ( )