B. NAMA KEGIATAN : Sesuai dengan Kepdirjend Pendis Nomor 6938 Tahun 2014. **)
1. Hari : ……………………………………………………………………….
2. Tanggal : ……………………………………………………………………….
3. Waktu / Jam : ……………………………………………………………………….
4. Tempat : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Ket. : *) Coret yang tidak perlu. ** ) Lingkari abjad yang dipilih. *** ) Diisi jika ada
kegiatan
Jombang, …………………
Mengetahui Pengawas Madrasah,
Kecamatan Ngoro,