Nomor : 01/BTNC2/I/2022 Banten, 1 Januari 2022

Lampiran : 1 ( satu ) Bendel

Hal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat
"Banten Championship 2 2022"

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Kepala
SD/SMP/SMA/SMK/Perguruan Tinggi & Perguruan Pencak Silat

Di Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemasalan Pencak Silat berupa

kejuaraan Pencak Silat Tingkat SD (Usia Dini), SMP (Pra- Remaja), SMA/SMK (Remaja),
Mahasiswa (Dewasa) dan Umum, maka dengan ini kami panitia pelaksana Banten
Championship 2 2022 mengundang Perguruan pencak silat, Sekolah, Perguruan Tinggi dan
Umum untuk dapat berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada Banten Championship 2
2022

Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu - Minggu/ 26 - 27 Maret 2022
Waktu : 08.00 s/d 21.00 WIB
Tempat : GOR Indoor Stadium Benteng Taruna

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terimakasih.

Panitia Pelaksana Banten Championship 2 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moehamad Firly Pahrurozi

1
 KATA PE NGANTAR

Ketua Pelaksana
Kejuaraan Banten Championship 2 2022 yang akan dilaksanakan pada
bulan Februari 2022 merupakan kejuaraan pencak silat open tournament
terbesar di Banten. Kejuaraan ini melibatkan semua kelas, semua kategori,
mulai dari SD, SMP, SMA, SMK dan Mahasiswa / Dewasa. Permintaan
untuk mengadakan event Banten Championship 2 2022 ini pun telah kami
terima dari berbagai pihak.
Sudah banyak event yang kita buat, seperti Yogyakarta Championship,
Tugu Muda Championship, Bandung Lautan Api Championship, Bali
International Championship, Malang Championship, Banten International
Championship, Batu National Championship dan Banyuwangi International
Championship. Dan kini kami buka di Banten dengan judul Banten
Championship 2 2022. Kami memberikan kesempatan yang sebesar-
besarnya bagi para peserta untuk merasakan pengalaman bertanding dan
kesempatan kemajuan prestasinya ke jenjang pertandingan selanjutnya.
Dan event ini akan dilaksanakan secara berkala, guna selalu mengenalkan
dan mempopulerkan Pencak Silat kepada khalayak ramai supaya tidak
kalah dengan beladiri Import.
Kami bertekad Kejuaraan ini akan berjalan lebih baik dari event yang telah
ada, agar tercipta bibit-bibit berbakat yang memiliki prestasi dunia.
Kami berharap semua insan pencak silat bisa berpartisipasi pada kejuaraan
ini dalam rangka meramaikan dan membudayakan pencak silat sebagai
warisan luhur budaya bangsa.

2
 Latar be lakang
Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang
mengandung banyak unsur pembelajaran yang baik untuk mencetak
generasi penerus bangsa yang sehat jasmani dan rohani. Saat ini pencak
silat bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja, tetapi sudah sampai
ke belahan bumi lain seperti dataran Eropa.
Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu beladiri ini
adalah gerak dan tindakan seseorang menjadi mantab dan percaya diri.
Perkembangan pencak silat didukung oleh banyak pelatih/ guru Pencak
Silat yang membuka tempat latihan di sekolah - sekolah, baik sekolah
dasar, menegah pertama, menegah atas sampai dengan perguruan tinggi
dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan kepada anak -
anak tentang kecintaan terhadap olahraga bela diri asli Indonesia.
Selain itu Pencak Silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakan
untuk melatih kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh,
bukan hanya fisik bahkan mental dan spiritual. Didalam Pencak Silat
seorang anak dilatih untuk adu tanding/ sabung, jurus, senam massal, daya
tahan/ fisik, bahkan tidak hanya itu seorang anak juga akan dilatih akan
kepemimpinan dan spiritual.
Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan atau perguruan
silat yang terdiri dari bermacam aliran di berbagai daerah, dimana setiap
daerahnya pun memiliki beberapa aliran yang berbeda pula.
Ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam. Guna
memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan
meningkatkan kemampuan siswa/i peserta latihan Pencak Silat. Kami dari
panitia Banten Championship 2 2022 secara kontinyu menyelenggarakan
kegiatan kejuaraan yang sifatnya pemassalan dan meningkatkan minat
anak untuk berani dan percaya diri akan kemampuan yang dimilikinya
selama berlatih Pencak Silat.

maksud & tujuan

Banten Championship 2 2022 bermaksud memberikan kesempatan bagi para
pencinta silat dan atlet pemula untuk bisa meraih prestasi yang seluas-luasnya dan
kami berharap kegiatan ini mendapatkan respon yang baik dari seluruh kalangan.

3
Kemenpora RI Sabtu & Minggu
IPSI Banten 26-27 Maret 2022
IPSI Tangerang
KONI Tangerang 08.00 - Selesai

GOR Indoor Stadium Benteng Taruna

Jalan Raya Legok-Karawaci, Bojong Nangka,
Kelapa Dua, Tangerang, Banten 15820

technical kuota peserta &

meeting deskripsi singkat
Jum'at, 25 Maret 2022
09.00 WIB. - Selesai
GOR Indoor Stadium
Benteng Taruna
Jalan Raya Legok-Karawaci, Bojong Nangka,
Kelapa Dua, Tangerang, Banten 15820

0819-1981-3121 RAISYA
Sekertariat Sayap Rajawali Pusat :
Puri Gardena Jogja, Jl. Karangjati No.17, Gedongan, SAYAP RAJAWALI
Bangunjiwo, Kec. Kasihan, Bantul, D.I. Yogyakarta 55184 0877 3977 7760

4
 i n formasi hadiah

1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat.

2. Piala Juara Umum I, II, III untuk SD, SMP, SMA/SMK, Perguruan
Tinggi, dan Perguruan Pencak Silat berdasarkan perolehan medali
Emas terbanyak mendapat Tropi Kemenpora.
3. Piala Tim Favorit I, II, III Untuk Kontingen berdasarkan jumlah
peserta terbanyak mendapat Tropi Kemenpora.
4. Piala pesilat Terbaik Putra dan Putri untuk SD, SMP,SMA/K,
Perguruan Tinggi dan Perguruan Pencak Silat kategori tanding
mendapat Tropi Juara.
5. Piala Pesilat Terbaik Putra dan Putri untuk SD, SMP,SMA/K/Umum
dan Perguruan Tinggi dan Perguruan Pencak Silat kategori seni
mendapat Tropi Juara.
6. Maskot Sayap Rajawali untuk Juara Umum dan pesilat terbaik
kategori tanding dan tunggal.

1. Peserta adalah PESILAT PEMULA yang berasal dari Perguruan Pencak Silat, Sekolah dan
Pondok Pesantren (Usia Dini / SD, Pra Remaja / SMP Remaja / SMA/K dan Dewasa/
Mahasiswa)
2. Yang dibuktikan dengan:
• Akte Kelahiran
• Surat Ijin & Pernyataan Orang Tua Pesilat menggunakan
materai 10000 dan dikumpulkan saat TM
• Surat Kesehatan (puskesmas, dokter, klinik) Tinggi & Berat Badan dicantumkan
3. Bukan Atlet / Pesilat dalam pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi dan atlet (PPLP, SKO
dan PELATDA). Bila kedapatan ikut akan di diskualifikasi dan denda sepuluh kali lipat uang
pendaftaran.
4. SKL / surat keterangan telah mengikuti UN (Ujian Nasional) bagi yang sudah mengikuti UN atau
naik jenjang pendidikan namun belum memiliki ijazah.

pe n daftaran pese rta

1 Februari 2022 - 15 Februari 2022 - WWW.BTN.EVENTPEN

15 Februari 2022 26 Februari 2022 CAKSILAT.COM
info dapat diperoleh di Fanpage
( www.eventpencaksilat.com ) (akan ditutup jika jumlah peserta & Instagram @eventpencaksilat
memenuhi Quota 2.000 peserta)

5
 pe raturan pe rtan di ngan
1. KATEGORI PERTANDINGAN
Berdasarkan :
1. Berat Badan, Usia, dan Jenis Kelamin
2. Tingkat Pendidikan
3. Peraturan Pertandingan
4. Pembagian Kelas akan diacak Otomatis oleh Sistem IT berdasarkan BB,JK, Tingkat
Pendidikan yang sama dan menggunakan pembagian kelas (klasifikasi).

2. KATEGORI TANDING

3. KATEGORI SENI / JURUS

6
 pe raturan pe rtan di ngan
4. Semua pertandingan menggunakan penilaian DIGITAL Scoring
5. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa: Body Protector,
Pelindung kemaluan dan tulang kering
6. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak Silat Terbuka menggunakan pakaian
Perguruan Pencak Silat masing-masing atau Seragam IPSI.
7. Menggunakan SISTEM GUGUR
8. TECHNICAL DELEGATE & WASIT JURI
Technical Delegate dan Wasit Juri yang akan bertugas dalam pertandingan ini
berdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI Banten
9. Semua pesilat* diasuransikan bila ada resiko cidera saat pertandingan
(syarat & ketentuan berlaku)
10. Pengajuan Keberatan :
Pengajuan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan
Tim manager bersangkutan menyampaikan keberatan dengan mengisi form yang telah
disediakan sekretaris pertandingan maksimal 15 menit setelah keputusan oleh ketua
pertandingan.
Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 500.000,- (Limaratus Ribu Rupiah)

7
 kategori & ke las
pe rtan di ngan
Pra Usia Dini TANDING PUTRA
(SD) 6-9 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 26 KG
A diatas 26 Kg s/d 28 Kg
B diatas 28 Kg s/d 30 Kg
C diatas 30 Kg s/d 32 Kg
D diatas 32 Kg s/d 34 Kg
E diatas 34 Kg s/d 36 Kg
F diatas 36 Kg s/d 38 Kg
G diatas 38 Kg s/d 40 Kg
H diatas 40 Kg s/d 42 Kg
I diatas 42 Kg s/d 44 Kg
J diatas 44 Kg s/d 46 Kg
K diatas 46 Kg s/d 48 Kg
L diatas 48 Kg s/d 50 Kg
M diatas 50 Kg s/d 52 Kg
N diatas 52 Kg s/d 54 Kg
O diatas 54 Kg s/d 56 Kg
P diatas 56 Kg s/d 58 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
Usia Dini TANDING PUTRA
(SD) 9-12 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 26 KG
A diatas 26 Kg s/d 28 Kg
B diatas 28 Kg s/d 30 Kg
C diatas 30 Kg s/d 32 Kg
D diatas 32 Kg s/d 34 Kg
E diatas 34 Kg s/d 36 Kg
F diatas 36 Kg s/d 38 Kg
G diatas 38 Kg s/d 40 Kg
H diatas 40 Kg s/d 42 Kg
I diatas 42 Kg s/d 44 Kg
J diatas 44 Kg s/d 46 Kg
K diatas 46 Kg s/d 48 Kg
L diatas 48 Kg s/d 50 Kg
M diatas 50 Kg s/d 52 Kg
N diatas 52 Kg s/d 54 Kg
O diatas 54 Kg s/d 56 Kg
P diatas 56 Kg s/d 58 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
Pra Usia Dini TANDING PUTRI
(SD) 6-9 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 26 KG
A diatas 26 Kg s/d 28 Kg
B diatas 28 Kg s/d 30 Kg
C diatas 30 Kg s/d 32 Kg
D diatas 32 Kg s/d 34 Kg
E diatas 34 Kg s/d 36 Kg
F diatas 36 Kg s/d 38 Kg
G diatas 38 Kg s/d 40 Kg
H diatas 40 Kg s/d 42 Kg
I diatas 42 Kg s/d 44 Kg
J diatas 44 Kg s/d 46 Kg
K diatas 46 Kg s/d 48 Kg
L diatas 48 Kg s/d 50 Kg
M diatas 50 Kg s/d 52 Kg
N diatas 52 Kg s/d 54 Kg
O diatas 54 Kg s/d 56 Kg
P diatas 56 Kg s/d 58 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
Usia Dini TANDING PUTRI
(SD) 9-12 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 26 KG
A diatas 26 Kg s/d 28 Kg
B diatas 28 Kg s/d 30 Kg
C diatas 30 Kg s/d 32 Kg
D diatas 32 Kg s/d 34 Kg
E diatas 34 Kg s/d 36 Kg
F diatas 36 Kg s/d 38 Kg
G diatas 38 Kg s/d 40 Kg
H diatas 40 Kg s/d 42 Kg
I diatas 42 Kg s/d 44 Kg
J diatas 44 Kg s/d 46 Kg
K diatas 46 Kg s/d 48 Kg
L diatas 48 Kg s/d 50 Kg
M diatas 50 Kg s/d 52 Kg
N diatas 52 Kg s/d 54 Kg
O diatas 54 Kg s/d 56 Kg
P diatas 56 Kg s/d 58 Kg
BEBAS diatas 60 Kg
8
 kategori & ke las
pe rtan di ngan
Pra Remaja TANDING PUTRA
(SMP) 12-14 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 30 KG
A 30 Kg s/d 33 Kg
B diatas 33 Kg s/d 36 Kg
C diatas 36 Kg s/d 39 Kg
D diatas 39 Kg s/d 42 Kg
E diatas 42 Kg s/d 45 Kg
F diatas 45 Kg s/d 48 Kg
G diatas 48 Kg s/d 51 Kg
H diatas 51 Kg s/d 54 Kg
I diatas 54 Kg s/d 57 Kg
J diatas 57 Kg s/d 60 Kg
K diatas 60 Kg s/d 63 Kg
L diatas 63 Kg s/d 66 Kg
M diatas 66 Kg s/d 69 Kg
N diatas 69 Kg s/d 72 Kg
BEBAS diatas 75 Kg
Remaja TANDING PUTRA
(SMA)
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 39 Kg
A 39 Kg s/d 43 Kg
B diatas 43 Kg s/d 47 Kg
C diatas 47 Kg s/d 51 Kg
D diatas 51 Kg s/d 55 Kg
E diatas 55 Kg s/d 59 Kg
F diatas 59 Kg s/d 63 Kg
G diatas 63 Kg s/d 67 Kg
H diatas 67 Kg s/d 71 Kg
I diatas 71 Kg s/d 75 Kg
J diatas 75 Kg s/d 79 Kg
K diatas 79 Kg s/d 83 Kg
L diatas 83 Kg s/d 87 Kg
BEBAS diatas 87 Kg
Dewasa,Mahasiswa,
Perguruan Silat TANDING PUTRA
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 45 Kg
A diatas 45 Kg s/d 50 Kg
B diatas 50 Kg s/d 55 Kg
C diatas 55 Kg s/d 60 Kg
D diatas 60 Kg s/d 65 Kg
E diatas 65 Kg s/d 70 Kg
F diatas 70 Kg s/d 75 Kg
G diatas 75 Kg s/d 80 Kg
H diatas 80 Kg s/d 85 Kg
I diatas 85 Kg s/d 90 Kg
J diatas 90 Kg s/d 95 Kg
BEBAS diatas 95 Kg
Pra Remaja TANDING PUTRI
(SMP) 12-14 Tahun
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 30 KG
A 30 Kg s/d 33 Kg
B diatas 33 Kg s/d 36 Kg
C diatas 36 Kg s/d 39 Kg
D diatas 39 Kg s/d 42 Kg
E diatas 42 Kg s/d 45 Kg
F diatas 45 Kg s/d 48 Kg
G diatas 48 Kg s/d 51 Kg
H diatas 51 Kg s/d 54 Kg
I diatas 54 Kg s/d 57 Kg
J diatas 57 Kg s/d 60 Kg
K diatas 60 Kg s/d 63 Kg
L diatas 63 Kg s/d 66 Kg
M diatas 66 Kg s/d 69 Kg
N diatas 69 Kg s/d 72 Kg
BEBAS diatas 75 Kg
Remaja TANDING PUTRI
(SMA)
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 39 Kg
A 39 Kg s/d 43 Kg
B diatas 43 Kg s/d 47 Kg
C diatas 47 Kg s/d 51 Kg
D diatas 51 Kg s/d 55 Kg
E diatas 55 Kg s/d 59 Kg
F diatas 59 Kg s/d 63 Kg
G diatas 63 Kg s/d 67 Kg
H diatas 67 Kg s/d 71 Kg
I diatas 71 Kg s/d 75 Kg
J diatas 75 Kg s/d 79 Kg
BEBAS diatas 79 Kg
Dewasa,Mahasiswa,
Perguruan Silat TANDING PUTRI
KELAS BERAT
BEBAS UNDER 45 Kg
A diatas 45 Kg s/d 50 Kg
B diatas 50 Kg s/d 55 Kg
C diatas 55 Kg s/d 60 Kg
D diatas 60 Kg s/d 65 Kg
E diatas 65 Kg s/d 70 Kg
F diatas 70 Kg s/d 75 Kg
BEBAS diatas 75 Kg
9
 alur & ske ma pe n daftaran
Selanjutnya isi data atlet dengan
5 lengkap & tuntas, Apabila sudah
selesai klik tombol SUBMIT,
SCROLL KEBAWAH lalu TAMBAH
KATEGORI PERTANDINGAN
(Tanding/Seni TGR)

Lalu klik MENU OFFICIAL dan Klik

TAMBAH OFFICIAL
6
Lalu isi data OFFICIAL dan Klik
tombol SUBMIT
buka website 7
1 eventpencaksilat.com
Selanjutnya klik MENU
PEMBAYARAN & Upload BUKTI
klik Menu Pendaftaran Banten 8 PEMBAYARAN Tunggu konfirmasi
2 Championship 2 Klik Tulisan Daftar dari ADMIN
Sekarang

Klik Menu REGISTRASI dan Lakukan

3 Proses Registrasi dengan lengkap
dan Tuntas Log In/Masuk akun
menggunakan
E-Mail yang di daftarkan NB : Jangan
sampai lupa email & Password saat
registrasi

setelah Log In, klik MENU ATLET

4 dan Klik TAMBAH ATLET

ditambah
Nomer HP Pendaftar

10
 I N FORMASI AKOMODASI

M. Bagus Kurniawan, S.Sos

0877 9792 0510
BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS

Devani Erik Saputra

0896 5438 0580
BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS

PE M ESANAN STAN D
SI LAH KAN HUBUNGI :

BU RITA :0877 2516 1699

BISA VIA TELPON / WHATSAPP (WA) / SMS

11
 STRUKTUR KE PAN ITIAAN

IPSI Tangerang
IPSI Banten
Juni Herdwiyono, S.E.
Romy A. Verizal, S.P.

Moehamad Firly Pahrurozi

Tesa Sri Rahayu, S.Pd Devani Erik Team Medis

Laila Novi Anggraini
Ilham Rian Ramadhan
Fajar Nur
Burhandiyah. S.Pd.
Junaidi Karya Wibowo
Hendry Cahyono Agus Priyanto
Haryanto
Deden Firmansyah, S.E
IPSI Banten Firman Amri

Retno Setiawan
Achmad Sabar Miftahul Eza Alfandi
Raisya

M. Bagus Kurniawan, S.Sos Rowin Harri Aprinal

Nabila & Team Hamdi van Helm
Moch. Restu Pratama
Infayanti

13
 BIAYA PE N DAFTARAN
PESERTA DALAM NEGERI PESERTA LUAR NEGERI

KATEGORI
TANDING & TUNGGAL

KATEGORI
GANDA

KATEGORI
BEREGU

• Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan

peserta lain paling lambat H-12 Sebelum event dimulai
• Tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan pergantian
pesilat saat hari-H (26-27 Maret 2022)

137-00-2029029-8
SAYAP RAJAWALI ORGANIZER
BANK MANDIRI

Konfirmasi Pembayaran
Via Whatsapp :

RAISA :0819-1981-3121

14
Event Sebelumnya

15
 Force majeur
Yang di maksud force majeur ( keadaan memaksa ) adalah keadaan yang disebabkan
terjadinya huru-hara, perang, bencana alam, kebijakan pemerintah tentang kondisi negara
dan lain-lain kejadian di luar kemampuan manusia yang langsung mempengaruhi jalanya
acara. Bila terjadi force majeur, kontingen tidak dapat membatalkan keikutsertaan tetapi
kegiatan bisa di tunda sampai keadaan aman.

KE BIJAKAN COVI D-19

1. Tidak ada acara pembukaan atau Sambutan ketika pelaksanaan.
2. Peserta atau kontingen yang sudah selesai bertanding harus meninggalkan lokasi
pertandingan.
3. Peserta hanya diperbolehkan hadir sesuai jadwalnya saja.
Selain peserta yang ada jadwalnya, dilarang hadir di GOR/sekitar GOR.
4. Wajib mengisi surat pernyataan mematuhi protokol kesehatan.
5
. Wajib mematuhi dan mengindahkan seluruh kebijakan SATGAS COVID-19 di
area pelaksanaan kejuaraan.
6. Bila peserta dinyatakan positif COVID-19 maka peserta dinyatakan kalah dalam
pertandingan tersebut. Dan sebagai gantinya peserta mendapatkan medali dan
sertifikat.
7. Kejuaraan diadakan tanpa penonton atau suporter (Tribun hanya untuk peserta
yang masuk daftar tunggu).
8. Tidak diperbolehkan menginap diarea GOR
9. Tidak diperbolehkan MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN dan MENGUNGGAH/
UPLOAD di Media Sosial.

16
 PE N UTUP
Hal-hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada
saat pertemuan tehnik penyelenggaraan pertandingan Banten
Championship 2 2022.
Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait
dan mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun
materiil, sehingga pertandingan Pencak Silat ini dapat terselenggara
dengan baik.
Atas kerjasama dan dukungannya, baik dari Pemerintah, masyarakat
Pencak Silat dan pihak Swasta, kami ucapkan terima kasih.

Banten, 1 Januari 2022

Panitia Pelaksana Banten Championship 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moehamad Firly Pahrurozi

17
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : ………………………………………………………

Tempat / tgl lahir : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Sekolah asal : ………………………………………………………

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra / putri kami untuk mengikuĚ kegiatan

Kejuaraan pencak silat “Banten Championship 2 2022" sebagai peserta.

Jika nanĚ terjadi sesuatu hal yang Ědak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya Ědak
akan menuntut kepada penyelenggara, dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang diberi izin Yang memberi izin

materai
10000

( ………………………………..) ( ………………………………… )

18
 No. : 09/BTNC2/1/2022
Lamp. : - Banyuwangi, 1 Januari 2022

Hal : Surat Dispensasi Perizinan

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Guru/Dosen/Pimpinan
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya acara ”Banten Championship 2 2022” yang
insyaAllah akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu - Ahad

Tanggal : 26-27 Maret 2022
Tempat : GOR Indoor Stadium Benteng Taruna
Maka kami memohon kepada bapak/ibu guru/dosen/pimpinan untuk dapat
memberikan ijin kepada :
Nama lengkap :
Jabatan :
NIS/NIM/Prodi/Jur :
Untuk dapat mengikuti kegiatan sebagai OFFICIAL/PESERTA yang
diselenggarakan pada tanggal tersebut. Demikian Surat permohonan dispensasi ini kami
sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Panitia Pelaksana Banten Championship 2022

Ketua Pelaksana Sekretaris

Romy A. Verizal, S.P. Moehamad Firly Pahrurozi

19
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………
Tempat/tgl lahir :…………………………………………...
Alamat :…………………………………………...
Sekolah asal/Kontingen :…………………………………………...
Menyatakan bahwa saya siap mengikuti Banten Championship 2 dengan mematuhi peraturan
sebagai berikut :
1. Siap untuk mengikuti BTNC 2 dengan menjalankan protokol Kesehatan yang telah di tetapkan.
2. Tidak membawa orang tua maupun keluarga sebagai pendamping hanya boleh di dampingi oleh
pelatih tim pada saat BTNC 2 dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan sedikitpun.
Jika nanti terdapat pelanggaran, maka saya siap mendapatkan sanksi yang ditetapkan.

Banten, …………… 2022

Yang membuat pernyataan

materai
10000

(……………………………………) (……………………………………)

20