PANITIA PELAKSANA

BBSC
OPEN TOURNAMENT PENCAK SILAT BUMI SEBIMBING SEKUNDANG (BSS)
CHAMPIONSHIP I PIALA KEMENPORA RI TAHUN 2022”
Sekretariat : JL.Soeharto Ps Gotong Royong Desa Martajaya Kecamatan Lubuk Raja
Kabupaten OKU Sumatera Selatan
Phone: 0821 361 00518 – 0812 7251 7044- 08217557700

Baturaja, Oktober 2022

Nomor : 003 / PPK 1-BBSC -1/ /X/2022
Lampiran : 1Berkas
Perihal : Permohonan rekomendasi Kejuaraan Pencak Silat
Piala Kemenpora 1 Sebimbing Sekundang

Kepada Yth.
Ketua Umum PB IPSI

Di –
Jakarta

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Segala Puji Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa Semoga selalu Melimpahkan rahmat,
Taufik dan hidayah Khususnya kepada bapak Ketua umum PB IPSI di Jakarta baik keselamatan ,
Kesehatan dan Kemuliaan di dalam Menjalankan tugas –tugas dimasa yang akan datang .
Sehubuungan dengan hal tersebut diatas kami Panitia Open Tournament Pencak Silat
Bumi Sebimbing Sekundang (BSS) ChampinShip 1 Piala Kemenpora RI Tahun 2022 Tingkat
Nasional yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu – Selasa
Tanggal : 17-20 Desember 2022
Tempat : Gedung Olah Raga Sebimbing Sekundang Kecamatan Baturaja Timur
Kabupaten OKU Sumatera Selatan.
Acara : Open Tournament Pencak Silat Sebimbing Sekundang (BSS)
Championship 1 Piala Kemempora RI Tahun 2022.
Untuk itu Kami Mengajukan Permohonan ijin sekaligus rekomanadasi terkait
Pelaksanaan Kejuaraan Open Tournament Pencak Silat Bumi Sebimbing Sekundang (BSS)
Championship 1 Piala Kemenpora RI Tahun 2022 Kepada Ketua Umum PB IPSI di Jakarta ,Besar
harapan kami terkabul Permohonan kami ini.
Demikian surat Permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerja sama yang
baik kami Ucapkan terima kasih, jazakamullahu Khairan katsiran

Wasalaamualaikum wr,wb

Ketua Panita Sekretaris

BBSC-1

RANO ANTONI,SE HAMDAN KAMIL

Sambutan
Ketua Pelaksana

Assalamualaikum. Wr. Wb

Kejuaraan Bumi Sriwijaya Championship 1 yang akandilaksanakan pada bulan

Desember 2022 merupakan kejuaraanpencaksilat opentournament terbesar di
Sumatera Selatan Kejuaraan ini melibatkan semua kelas, semua kategori, mulai
dari SD, SMP (Pemasallan), SMA dan Mahasiswa/Dewasa (Prestasi).
Permintaan untuk mengadakan event Bumi Sebimbing Sekundang Championship
(BSSC) 1 di Tahun 2022 ini pun telah kami terima dari berbagai pihak.

Oleh karenanya kini kami buka di Sumatera Selatan dengan judul Bumi
Sebimbing Sekundang Champhionship 1. Kami memberikan kesempatan yang
sebesar-besarnya bagi para peserta untuk merasak an peng alaman
bert anding dan kesempatan kemajuan prestasinya ke jenjang pertandingan
selanjutnya.

Dan event ini akan dilaksanakan secara berkala, guna selalu mengenalkan dan
mempopulerkan Pencak Silat kepada khalayak ramai supaya tidak kalah dengan
beladiri Import.Kami bertekad Kejuaraan ini akan berjalan lebih baik dari event
yang telah ada,agar tercipta bibit-bibit berbakat yang memiliki prestasidunia.

Kami berharap semua insan pencak silat bisa berpartisipasi pada kejuaraan ini
dalam rangka meramaikan dan membudayakan pencak silat sebagai warisan luhur
budaya bangsa.

Wassalamualaikum. Wr. Wb

Salam Pencak Silat !!!

RANO ANTONI, SE
Latar Belakang
Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa
yang mengandung banyak unsur pembelajaran yang baik untuk
mencetak generasi penerus bangsa yang sehat jasmani dan rohani.
Saat ini pencak silat bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja
tapi sudah sampai ke belahan bumi lain seperti daratan Eropa.

Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu
bela diri ini adalah gerak dan tindakan seseorang menjai mantap dan
percaya diri.Perkembangan pencak silat didukung oleh banyak Pelatih
yang membuka tempat latihan di sekolah-sekolah, baik itu sekolah
dasar, menengah pertama, menengah atas sampai perguruan tinggi
dengan tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan kepada
anak-anak tentang kecintaan olahraga beladiri asli Indonesia.

Selain itu Pencak Silat sebagai salah satu sarana yang bias
digunakan untuk melatih kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara
menyeluruh, bukan hanya fisik tapi juga mental bahkan spiritual.
Didalam pencak silat seorang anak akan dilatih untuk adu
tanding/sparing, jurus, senam masal, daya tahan/fisik bahkan tidak
hanya itu seorang anak juga akan dilatih untuk kepemimpinan dan
spiritual.

Untuk memfasilitasi para pelatih dapat mengevaluasi kemajuan

dan peningkatan kemampuan siswa/I peserta latihan, kami dari Satria
Event Production sebagai penyelenggara Bumi Sebimbing Sekundang
Championship (BSSC) 1tahun 2022 secara kontinyu menyelenggarakan
kegiatan kejuaraan yang sifatnya pemasalan dan Prestasi guna
meningkatkan minat anak untuk berani dan percaya diri akan
kemampuan yang dimilikinya selama berlatih pencak silat.
 Maksud Tujuan
1. Sebagai media promosi cabang Olahraga Pencak Silat agar lebih
Memasyarakat dan akan melahirkan atlet-atlet berprestasi di Level
Nasional dan Internasional.

2. Sebagai ajang menyalurkan hobi, rekreasi dan silaturahmi para

perkumpulan,perguruan dan persaudaraan Pencak Silat se Indonesia
mulai Usia Dini, Pra Remaja, Remaja dan Dewasa

3. Turut serta melestarikan warisan budayaIndonesia

4. Mengembangkanolahragarekreasidanpengembanganpemasalan,kreasi
kompetisi PencakSilat.

Nama Kejuaraan
Nama kegiatan ini adalah Bumi Sebimbing Sekundang Championship
(BSSC) 1

PEMASALLAN DAN PRESTASI

Sasaran Kegiatan
Sasaran Kegiatan ini adalah seluruh perguruan, perkumpulan dan
persaudaraan maupun klub di sekolah dan umum serta Pencak
Silat di Sumatera Selatan dan Sekitarnya (Terbuka untuk semua
Provinsi).

Bekerja sama Dengan

Kemenpora Republik Indonesia
KONI Provinsi Sumatera Selatan
Pengprov IPSI Sumatera Selatan
Pengkab OKU
Pengkab IPSI OKU

Pendaftaran
Unduh Proposal :
( Bssc.wordpres.com )

Pendaftaran online dan Verifikasi :

20 September - 14 Desember 2022
(akan ditutup jika jumlah peserta memenuhi Kuota 1.000 peserta)
info lebih lanjut dapat diperoleh di fanpage &Instagram

Offline :
hubungi nomor Whatsapps (WA)
Pendaftaran atau secara langsung datang ke sekretariat BBLC 1/2022
:Jl.H.M Soeharto Desa Martajaya Kec. Lubuk Raja Kab.OKU Sumatera
Selatan

IPSI Provinsi Sumatera Selatan

Setiap Hari kerja (Senin s.d Jum’at) pukul 09.00 WIB s.d 16.00
WIB
Kuota Peserta
Peserta berasal dari Perguruan-Perguruan Pencak Silat baik
berasal dari sekolah maupunperkumpulan atau perguruan dalam atau
luar negeri dengan kondisi fisik dan mental yang sehat dan prima.
Tinggi, Berat Badan serta umur peserta akan menjadi acuan panitia
dalam kriteria kejuaraan. Melalui strategi promosi dan publikasi
yang tepat dan jitu peserta setiap event ditargetkan mencapai 1000
peserta terdiri dari 600 Peserta (pemasallan) 400 (Prestasi).

Contact Person
Opan (0857-6495-7610) Dewasa
Sultan (0812-7486-4404) Remaja
Masayu (0887-4802-5331) Pra Remaja
Lala (0812-7888-6166) Usia Dini

(Telepon / SMS / Whats App)

Pertemuan Teknik
Hari/Tanggal : 15 Desember 2022
Waktu : Pukul 15.00 WIB s.d Selesai
Tempat : GOR Kabupaten OKU Sebimbing Sekundang, Baturaja

Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Hari/Tanggal : 17 – 20 Desember 2022
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : GOR Kabupaten OKU Sebimbing Sekundang, Baturaja
Hadiah Pemenang
1. Seluruh peserta mendapatkan medali dan sertifikat (Pemasallan)
2. Untuk yang Prestasi hanya Juara 1, 2, 3 Bersama memperoleh
Medali dan Sertifikat dan peserta yang tidak Juara memperoleh
Sertifikat Peserta
3. Uang Pembinaan untuk juara umum Keseluruhan SD, SMP, SMA,
Dewasa mendapatkan ( Trophy KEMENPORA)
Juara Umum 1 Rp. 10.000.000,-
Juara Umum 2 Rp. 7.000.000,-
Juara Umum 3 Rp. 5.000.000,-
4. Setiap Kategori SD,SMP,SMA, Dewasa mendapat Tropy Juara
Umum 1,2,3
( Trophy ) Tanpa uang Pembinaan

Persyaratan Peserta
1. Peserta adalah Pesilat Pemula berasal dari Perguruan Pencak Silat,
Sekolah, Pondok Pesantren, Perguruan Tinggi (SD / SMP / SMA/ SMK /
Mahasiswa / Dewasa)Yang dibuktikan dengan Ijazah atau Akte Kelahiran
(dibawa photocopy serta asli saat TM)
2. Surat rekomendasi dari sekolah/perguruan masing-masing (dibawa saat
TM)
3. Semua FORM A, B, C, D (cetak dibawa saat TM dan bermaterai
10000)
4. Surat Keterangan Sehat (Puskesmas, Dokter atau Klinik Kesehatan)
Tinggi dan Berat Badan dicantumkan (dibawa saat TM)
5. Menyiapkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar,
dengan memakai Pakaian Silat (dibawa saat TM) untuk ID Card dan
dinyatakan sah apabila telah ada Cap dari Panitia
6. Usia peserta Usia Dini 7 s.d 12 tahun, Pra Remaja 12 s.d 14 tahun,
Remaja 14 s.d 17, Dewasa 17 s.d 25 tahun.
7. Tingkat SD, SMP, (Pemasalan) Pendaftaran Rp.200,000,-(Dua Ratus
Ribu Rupiah) perorang/perkategori. (setiap peserta memperoleh Sertifikat,).
Dan Uang Kontingen Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah).
8. Tingkat SMA,Mahasiswa/Dewasa (Prestasi) Membayar Pendaftaran :
 Kategori Tanding : Rp. 200.000,- (Dua Ratus ribu rupiah) Orang
Kategori Tunggal : Rp. 200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah) Orang
Kategori Ganda : Rp. 250.000,- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Tim
Dan uang Kontingen Rp.200.000 (Dua Ratus Ribu Rupiah).

Kategori Pertandingan
I. KATEGORI PERTANDINGAN
Berdasarkan :

1. Tinggi Badan, Berat Badan dan Usia

2. Pemassalan : SD, SMP
3. Prestasi : SMA, MAHASISWA / UMUM
4. Peraturan Pertandingan menggunakan Hasil Munas 2012
5. Pembagian kelas akan diacak otomatis oleh Sistem IT

II. KATEGORI TANDING

1. Tingkat SD (8 s.d 12 th )
2 Babak >waktu : 1 menit ( Bagan maksimal 4 orang )

2. Tingkat SMP (12 s,d 14 th)

2 Babak >waktu : 1 menit 30 detik ( Bagan maksimal 4 orang)

3. Tingkat SMA (14 s.d 17 th)

3 Babak >waktu : 1 menit 30 detik

4. Tingkat Mahasiswa / Dewasa (17 s.d 25 th)

3 Babak >waktu : 1 menit 30 detik

III. Kategori SENI / Jurus :

1. Tingkat SD under 8 th
Tunggal tangan kosong : waktu penampilan 1 menit 20 detik

Tingkat SD 9 s.d 12 th
Tunggal tangan kosong : waktu penampilan 1 menit 20 detik
 Bagan maksimal 3 orang
2. Tingkat SMP 12 s.d 14 th
Tunggal tangan kosong : waktu penampilan 1 menit 20 detik
Bagan Maksimal 3 tim
3. Tingkat SMA 14 s.d 17 th
Tunggal Full : waktu penampilan 3 menit
Ganda full : waktu penampilan 3 menit
4. Tingkat MAHASISWA/ DEWASA 17 s.d 25 th
Tunggal Full : waktu penampilan 3 menit
Ganda full : waktu penampilan 3 menit
5. Semua pertandingan menggunakan penilaian Manual
6. Seragam pakaian pertandingan pakaian silat /seragam IPSI
bisa juga memakai seragam Perguruan.
7. Peserta WAJIB membawa perlengkapan masing-masing
berupa : Body Protector, Sabuk Sudut, Pelindung
kemaluan dan tulang kering.
8. Menggunakan Sistem Gugur
9. TECHNICAL DELEGATE, KETUA PERTANDINGAN,
DEWAN dan WASIT JURI
Yang akan bertugas dalam pertandingan ini berdasarkan
rekomendasi dari Pengprov IPSI Sumatera Selatan
Biaya Pendaftaran

KATEGORI PEMASSALAN
DALAM NEGERI
Rp. 200.000 / orang
TANDING DAN SENI TUNGGAL
(DUA RATUS RIBU RUPIAH)
Rp. 200.000 / Kontingen
KONTINGEN
(DUA RATUS RIBU RUPIAH)

KATEGORI PRESTASI
DALAM NEGERI
Rp. 200.000 / orang
TANDING DAN SENI TUNGGAL
(DUA RATUS RIBU RUPIAH)
Rp. 250.000 / tim
KATEGORI GANDA
(DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH)

CATATAN :

1. Peserta yang berhalangan bertanding dapat digantikan dengan

peserta lain paling lambat saat technical Meeting.
2. Tidak ada pengembalian uang pendaftaran dan pergantian pesilat
saat setelah TM
3. Rekening Bank dan nomor verifikasi akan diinformasikan oleh
panitia setelah mendaftarkan diri.
4. Bila saat bertanding ternyata berat badan, tinggi badan, dan usia
tidak sesuai yang diisikan saat pendaftaran, maka akan
didiskualifikasi dan berat, tinggi dan usia yang lebih kecil akan
dimenangkan.
5. Isi formulir pendaftaran jangan samapai ada kesalahan, karena
akan mempengaruhi bagan pertandingan.
Alur Pendaftaran

Rekening Pendaftaran
1. A.n Radios Irawan
( Bank Mandiri 1120013052027)
2. A.n Siti Marisa Noviani
( Bank Sumsel Babel 1500641033)

3. A.n Reza YuniManah Lestari

(Bank BCA 8530154921)
JADWAL PERTANDINGAN

HARI/WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

Tentatif

Tentatif Pengambilan Id Card Atlet Tentatif

dan Pelatih
Tentatif

Tentatif Registrasi Peserta persiapan Ruang Atlet Room

pertandingan jadwal pagi
Tentatif Buka Gelanggang ( Wasit Juri & Panpel
Penyerahan Golok Simbol
acara di mulai )
Tentatif 1. Kategori Tunggal Tangan 4 gelanggang
Kosong dan Ganda Tangan
Kosong ( KU Usia
Dini/SD dan Pra
Remaja/SMP )
Menyesuaikan jumlah
peserta
Tentatif
Bid Acara &
Opening Ceremony
Konsumsi
Tentatif 2. Kategori Tanding ( KU 4 Gelanggang
Usia Dini/SD dan Pra
Remaja/SMP )
Menyesuaikan jumlah
peserta

Tentatif ISOMA

Tentatif 3. Lanjutan pertandingan 4 Gelanggang

kategori tanding ( KU Usia
Dini/SD dan Pra
Remaja/SMP
HARI/WAKTU URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

Tentatif

Tentatif Registrasi Peserta persiapan Ruang Atlet Room

pertandingan jadwal pagi

Tentatif 1. Kategori Tunggal Tangan Kosong 4 gelanggang

dan Ganda Tangan Kosong ( KU
Pra remaja/SMP dan
Remaja/SMA ) Menyesuaikan
jumlah peserta
Tentatif 2. Kategori Tanding ( KU Pra 4 Gelanggang
Remaja/SMP dan Remaja/SMA ,
Dewasa/Mahasiwa)
Menyesuaikan jumlah peserta
Tentatif
Bid Konsumsi &
Isoma
Acara
Tentatif 3. Lanjutan pertandingan kategori 4 Gelanggang
tanding ( KU Pra Remaja/SMP
Remaja/SMA dan
Dewasa/Mahasiswa )
Tentatif Pembagian Hadiah Tim terbaik, Bid Acara &
Favori, Best Of The Best dan Konsumsi
Pesilat Terbaik Tingkat Usia
Dini/SD, Pra Remaja/SMP dan
Remaja/SMA dan
Dewasa/Mahasiswa)
Susunan Panitia
A. Pelindung : IPSI SUM-SEL
B. Bupati Kabupaten OKU
Kapolres Kabupaten OKU
Dandim 0304 Baturaja
C. Pembina : H. Ir. Marjito Bachri ( Ketua DPRD Kab. OKU)
Pengarah : H . Karnawan, SE
1. Panitia Inti
a. Ketua : Rano Antoni, SE
Sekretaris : Hamdan Kamil
Wakil Sekretaris : Ghea Premarsha S
Bendahara : Radios Irawan, SP
Wakil Bendahara : Desi Mardiana
Manager Competition : Novran, ST
Manager Venues : Edi Hartawan Luthfi, SH
Manager IT : Yusrizal , S.Pd
Technical Delegate : Drs. Darlis
Koordinator Bid Teknik : Iwan Haryono,S,Pd
Wakil Koord Bid Teknik : Susanto, SH. MH
Koordinator Bid Acara : Yayan Pradista, MPd
Koordinator Bid Umum : Yoni Sunaryo Manik
Wakil Koord Bid Umum : Irwan Ardian
Koordinator Bid Konsumsi : R. Dina Duratulaela , S.Ag
: Reza Yunimanah Lestari
Koordinator Bid Dokumentasi : Imam Gunawan , A.Md
Koordinator Bid Usaha dan Dana : Siti Marisa Noviani, SE, MM
Koordinator Bid Pendaftaran Online : Sultan Muhammad Rizaldi
Masayu Divia Nurfajilla
Tsabitah Naila Janelsi
Opan

15
D. Ketentuan Pertandingan
1. Peraturan Pertandingan Yang dipergunakan mengacu Pada Peraturan
Pertandingan PB IPSI Munas 2012
2 Kategori Pertandingan :
a. Dewasa ( Prestasi) 17 - 25 Tahun Terhitung Kelahiran 1 Januari 1997
Kelas-kelas yang akan dipertandingan / seleksi:
KELAS BERAT BADAN KET
A 45 – 50 Pa/Pi
B 50 – 55 Pa/Pi
C 55 – 60 Pa/Pi
D 60 – 65 Pa/Pi
E 65 – 70 Pa/Pi
F 70 – 75 Pa/Pi
G 75 – 80 Pa/Pi
H 80 – 85 Pa
I 85 – 90 Pa Pa
J 90 – 94 Pa/Pi
Tunggal Pa/Pi
Ganda

b. Remaja ( Prestasi) 14-17 Tahun Terhitung Kelahiran 1 Januari 2005

Kelas-kelas yang akan dipertandingan / seleksi:
KELAS BERAT BADAN KET
A 39 – 43 Pa/Pi
B 43 – 47 Pa/Pi
C 47 – 51 Pa/Pi
D 51 – 55 Pa/Pi
E 55 – 59 Pa/Pi
F 59 – 63 Pa/Pi
G 63 – 67 Pa/Pi
H 67 – 71 Pa/Pi
I 71 – 75 Pa/Pi
J 75 – 79 Pa/Pi
Tunggal Pa/Pi
Ganda Pa/Pi
c. PraRemaja ( Pemasalan) 12-15 tahun terhitung Kelahiran 1 Januari 2007
Kelas-kelas yang akan dipertandingan / seleksi:
KELAS BERAT BADAN KET
A 30 – 33 Pa/Pi
B 33 – 36 Pa/Pi
C 36 – 39 Pa/Pi
D 39 – 42 Pa/Pi
E 42 – 45 Pa/Pi
F 45 – 48 Pa/Pi
G 48 – 51 Pa/Pi
H 51 – 54 Pa/Pi
I 54 – 57 Pa/Pi
J 57 – 60 Pa/Pi
K 60 – 63 Pa/Pi
Tunggal Pa/Pi

d. Usia Dini ( Pemasalan) Under 8 - 12 tahun terhitung Kelahiran 1 Januari 2010

Kelas-kelas yang akan dipertandingan / seleksi:
KELAS BERAT BADAN KET
A 18 – 20 Pa/Pi
B 20 – 22 Pa/Pi
C 22 – 24 Pa/Pi
D 24 – 26 Pa/Pi
E 26 – 28 Pa/Pi
F 28 – 30 Pa/Pi
G 30 – 32 Pa/Pi
H 32 – 34 Pa/Pi
I 34 – 36 Pa/Pi
J 36 – 38 Pa/Pi
K 38 – 40 Pa/Pi
L 40 – 42 Pa/Pi
M 42 – 44 Pa/Pi
N 44 – 46 Pa/Pi
O 46 – 48 Pa/Pi
Tunggal Pa/Pi

17
 A
Instansi :
FORMULIR
PENDAFTARAN

Alamat :

No. Telepon/Fax :

Tim : A/B/C/dst.

Kepada Yth. Panitia Penyelenggara Bumi Sebimbing Sekundang

Championship I 2022, dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam
Penyelenggara Bumi Sebimbing Sekundang Championship I 2022 dan
apabila terdapat atlit yang cidera pada pertandingan, Panitia hanya
bertanggungjawab untuk Pertolongan pertama (P3K).
Berikut nomor pertandingan yang diikuti:

Kategori : USIA DINI/PRA REMAJA/REMAJA/DEWASA*

Tanding : Putra/ Putri*

TGR

Tunggal : Putra /Putri*

Ganda : Putra /Putri*

Regu : Putra /Putri*

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………,………………2022

Hormat kami,

ManagerTim

Materai

10000

(.............................)
*lingkari yang dipilih
 B NOMOR PERTANDINGAN
Instansi : Alamat
: No. Telepon/Fax :
Kategori : USIA DINI/PRA REMAJA/REMAJA/DEWASA
Nama Pesilat Putra BB TB Nama Pesilat Putri BB TB Kelas
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O

Nomor Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

Tunggal
Ganda

………………,………………2022

Hormat kami,

Manager Tim

(.............................)
 C BIODATA PESILAT
Nama Lengkap :

Kontingen :

Perguruan :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Golongan darah :
Tempat tanggal lahir:_ _ _ _ _ _ _ _

Alamat :_ _ _ _ _ _ _ _

____ _ _ ____ _ _ _ _

Didaftarkan pada pertandingan Pencak Silat Bumi Sebimbing

Sekundang Championship I 2022 pada Kategori :

Tanding Putra Tanding Putri

A B C D E F G H I J K L M N O

TUNGGAL GANDA

*lingkari
yang diikuti
PAS PHOTO

3X4 3X4 …………,………………2022

Hormat saya,

(.............................)
 D SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama orangtua/wali :
Pekerjaan :

No. Telp/ HP :

Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (lingkari yang dipilih)

Memberikan izin kepada anak saya yaitu :

Nama :

Alamat :

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan* (lingkari yang dipilih)

Kontingen :

untuk mengikuti Kejuaraan Bumi Sebimbing Sekundang

Championship I Tahun 2022 yang akan diselenggarakan pada tanggal
16 – 18 Desember 2022 di GOR Sebimbing Sekundang Baturaja – Kab.
OKU, bersamaan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya
terhadap kelancaran acara ini.

Demikian surat ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

.....................,................ 2022

Tandatangan & Nama Orang Tua/Wali

Salam Pencak Silat