A.

LATAR BELAKANG

1. DASAR KEGIATAN

 Program Kerja FORKI Deli Serdang tahun 2023

 Rapat Pengurus FORKI Deli Serdang
 Surat Keputusan Ketua Umum FORKI Deli Serdang No : 001 /SK/PC.FORKI/DSVI2023 Tentang Panitia
Pelaksana KEJURKAB FORKI DS 2023.

2. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

Maksud :

 Sebagai ajang kompetisi dan tolak ukur atlet karate yang berpotensi di wilayah
Kabupaten Deli Serdang.
 Penjaringan atlet yang akan mewakili FORKI DELI SERDANG untuk ajang KEJURDA
FORKI SUMUT.

Tujuan :

 Memunculkan bibit Atlet kompetensi dengan pertandingan yang menjunjung

tinggi sportivitas JUJUR dan adil.
 Menciptkan kerja sama antar perguruan untuk menjaring dan mendata atlet
karate di Kabupaten Deli Serdang.

B. URAIAN KEGIATAN

1. Nama Kegiatan

Kejurkab FORKI Deli Serdang Tahun 2023

2. Tema Kegiatan
BERLARI SENDIRI LEBIH CEPAT BERLARI BERSAMA LEBIH JAUH
BERSAMA FORKI DELI SERDANG WUJUDKAN PRESTASI

3. Klasifikasi Pertandingan

Klasifikasi pertandingan adalah mulai dari Usia Dini s.d Senior

4. Peserta
Peserta adalah karateka berdomisili di Deli Serdang dan direkomendasikan oleh perguruan di
bawah naungan FORKI Deli Serdang.

5. Kelas yang di Pertandingkan

No. URAIAN KELAS KETERANGAN

I. USIA DINI usia 8-9 tahun (kelahiran mulai 1 Juni 2013 s.d 31 May 2015)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Dasar/utk rebut medali kata resmi WKF

2. Kumite – 30 kg Kumite – 25 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite + 30 kg Kumite – 25 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

II. PRA PEMULA usia 10-11 tahun (kelahiran 1 Juni 2011 s.d. 31 May 2013)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Dasar/utk rebut medali kata resmi WKF

2. Kumite – 30 kg Kumite – 30 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite - 35 kg Kumite - 35 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

4 Kumite + 35 kg Kumite + 35 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

III. PEMULA usia 12-13 tahun (kelahiran 1 Juni 2009 s.d 31 May 2011)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 45 kg Kumite – 40 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite - 50 kg Kumite - 45 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

4. Kumite - 55 kg Kumite - 50 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

5. Kumite + 55 kg Kumite + 50 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

V. KADET usia 14-15 tahun (kelahiran 1 Juni 2007 s.d. 31 May 2009)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 52 kg Kumite – 47 kg Durasi pertandingan 2 menit

3. Kumite – 57 kg Kumite – 54 kg Durasi pertandingan 2 menit

4. Kumite – 63 kg Kumite + 54 kg Durasi pertandingan 2 menit

5. Kumite – 70 kg Durasi pertandingan 2 menit

6. Kumite + 70 kg Durasi pertandingan 2 menit

V. JUNIOR usia 16-17 tahun (kelahiran 1 Juni 2005 s.d. 31 May 2007)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata perorangan Kata Resmi WKF

2. Kata Beregu Kata Beregu Kata Resmi WKF

2. Kumite – 55 kg Kumite – 48 kg Durasi pertandingan 2 menit

3. Kumite – 61 kg Kumite – 53 kg Durasi pertandingan 2 menit

4. Kumite – 68 kg Kumite - 59 kg Durasi pertandingan 2 menit

5. Kumite – 76 kg Kumite + 59 kg Durasi pertandingan 2 menit

6. Kumite + 76 kg Durasi pertandingan 2 menit

VI. Under 21 – Usia 18 – 20 tahun (kelahiran 1 Januari 2003 s/d 31 Desember 2005)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 55 kg Kumite – 50 kg Durasi pertandingan 3 menit

3. Kumite – 60 kg Kumite – 55 kg Durasi pertandingan 3 menit

4. Kumite – 67 kg Kumite - 61 kg Durasi pertandingan 3 menit

5. Kumite – 75 kg Kumite - 68 kg Durasi pertandingan 3 menit

6. Kumite - 84 kg Kumite +68 kg Durasi pertandingan 3 menit

7. Kumite + 84 kg Durasi pertandingan 3 menit

V. Senior (kelahiran 1 Januari 2005 dan sebelumnya)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata perorangan Kata Resmi WKF

2. Kata Beregu Kata Beregu

2. Kumite – 55 kg Kumite – 50 kg Durasi pertandingan 3 menit

3. Kumite – 60 kg Kumite – 55 kg Durasi pertandingan 3 menit

4. Kumite – 67 kg Kumite - 61 kg Durasi pertandingan 3 menit

5. Kumite – 75 kg Kumite - 68 kg Durasi pertandingan 3 menit

6. Kumite - 84 kg Kumite +68 kg Durasi pertandingan 3 menit

7. Kumite + 84 kg Durasi pertandingan 3 menit

VI. Senior (kelahiran 1 Januari 2005 dan sebelumnya)

1. Best Of The Best Kumite Kadet Putera Puteri

2. Best Of The Best Kumite Junior Putera Puteri

3. Best Of The Best Kumite Under 21 dan senior Putera Puteri (penggabungan)
  Untuk pertandingan Kata Usia Dini, pengulangan kata pada saat perebutan
medali dapat diizinkan.
 Untuk Usia Pra Pemula s.d Senior pengulangan kata tidak di izinkan.

C. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pendaftaran Peserta

Tanggal : 5 s/d 7 Juli 2023

Berkas dapat dikirim ONLINE :

2. Penimbangan Berat Badan

 Penimbangan berat badan berpedoman pada surat keterangan berbadan sehat dari dokter
 Apabila diduga berat badan tidak sesuai dengan surat keterangan dokter maka panitia
berhak untuk menimbang kembali untuk menerapkan pertandingan yang adil .

3. Pertemuan Teknik ( Technical Meeting )

Hari/Tanggal : 7 Juli 2023

Tempat : GOR
Waktu : Ditentukan kembali

4. Pelaksanaan Pertandingan

Hari/Tanggal : 8 s/d 9 Juli 2023

Pukul : 08 : 00 s/d Selesai
Tempat : Gor L ubuk P akam

5. Persyaratan Peserta :

 Peserta pertandingan adalah :

o Karateka yang berdomisili di Deli Serdang
o Utusan Pengcab Perguruan dan didaftarkan oleh pengurus Pengcab
Perguruan
 Setiap peserta hanya dapat mewakili 1 kontingen,
 Peserta di tiap kelas maksimum 5 (lima) orang dari masing-masing perguruan
 Peserta pertandingan didaftarkan secara kolektif yang dilengkapi dengan data diri yang
lengkap dan mendapat rekomendasi dari pengurus pengcab perguruan
 Setiap atlet hanya boleh bertanding mewakili 1 kontingen dan apabila peserta
terdaftar juga pada kontingen lain, maka panitia berhak menggugurkan
keikutsertaanya.
6. Team Oficial dan Manager
 Team oficial dan manager adalah utusan pengcab perguruan yang tercamtum dalam
surat rekomendasi.
 Pakaian dan ketentuan oficial mengacu pada peraturan WKF 2022

7. Syarat administrasi pendaftaran :

 Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai dengan data KK/KTP

 Melampirkan Surat Keterangan Sehat dari dokter/Puskesmas, yang mencatumkan tinggi badan
dan berat badan.
 Melampirkan surat rekomendasi/mandat tugas dari Pengcab perguruan
 Melampirkan foto copy KTP dan akte kelahiran/Kartu Keluarga,
 Melampirkan surat persetujuan dari orang tua/wali ,
 Menyerahkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 = 3 lembar,
 Berkas pendaftaran disusun sesuai urutan diatas dan dimasukkan dalam map
Catatan Penting :
- Untuk kategori kelas kadet s/d Senior KK/KTP dan Akte Kelahiran harus ditunjukan
pada saat perifikasi data
- Untuk kategori Usia dini s/d Pemula Surat Izin Domisili dianggap cukup sebagai peserta
- Apabila di keteahui yang bersangkutan tidak berdomisili di kabupaten deli serdang
maka kepersetaanya di anggap battal dan uang pendaptaran tidak bisa di kembalikan

8. Biaya Pendaftaran :

o Biaya Peserta Usia Dini s.d. Senior Kata dan Kumite Rp. 150.000,-
o Biaya Kontingen sebesar Rp. 300.000,-

9. Jumlah Peserta

Jumlah peserta pada kejuaraan ini adalah ±500 peserta.

10. Personal yang dapat dihubungi :

Sdr. Kusdil : 0822 6754 4454
Sdr. Ali Fahmi Tambunan : 0812 6847 0073
Sdr. Suwito : 0812 6553 6322
Sdr. Ketua panitia : 0812 6788 1838
Srd. Sekretaris panitia : 0811 6353 129
Sdr Bendaraha : 0853 6013 7877
Rekening Bank BRI Atas Nama Agustinus Situmorang : 026601006479536
Bukti dikirim berupa foto struk pembayaran/bukti transfer ke nomor WA panitia
 D. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan pertandingan akan menggunakan ketentuan yang sudah di tetapkan oleh PB FORKI/WKF tahun
2022

2. Selama Pertandingan berlangsung, segala bentuk protes terhadap Keputusan Wasit ditiadakan, kecuali
kesalahan Administrasi.

3. Durasi w a k t u pertandingan d i t e t a p k a n :
 Kumite ditetapkan 3 menit untuk Kumite Putra dan putri Senior
 Kadet dan Junior putra dan putri selama 2 menit
 Pemula, pra pemula dan Usia Dini adalah 1,5 menit.

4. Team kesehatan pertandingan dipimpin oleh tim yang telah di tunjuk oleh panitia pelaksana,

5. Dokter Pertandingan berhak untuk menentukan boleh dan tidaknya peserta untukmengikuti pertandingan
berdasarkan pemeriksaan kesehatan,

6. Semua Peserta pertandingan wajib mengikuti peraturan untuk keamanan Kesehatan ,

7. Selain dari ketentuan tersebut diatas, selanjutnya akan ditentukan oleh pantia pelaksana yang mengacu
pada peraturan FORKI/WKF.

8. Wasit/Juri yang akan bertugas dalam even ini adalah Wasit/Juri FORKI Deli Serdang danwasit/juri dari
FORKI Provinsi Sumatera Utara yang di berikan mandat.

E. PENGHARGAAN

1. Juara I, II, III dan III Bersama : Sertifikat Prestasi + Medali

2. Best of The Best Kadet Pa/Pi : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 250.000,-

3. Best of The Best Junior Pa/Pi : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 250.000,-

4. Best of The Best Senior d a n u 2 1 Pa/Pi : Piala dan Uang Pembinaan Rp. 250.000,-

5. Juara Umum I,II, III : Piala dan Uang Pembinaan

 F. HAL YANG PERLU DI PERHATIKAN

1. Untuk mempermudah dan mempelancar informasi kegiatan ini dan pendaftaran maka dapat menghubungi
panitia pelaksana.

2. Panitia tidak menyediakan penginapan peserta, tetapi dapat memberikan referensi penginapan terdekat
dengan cara menghubungi panitia atau diarahkan oleh panitia, apabila dikhabari 1 minggu sebelumnya

3. Panitia tidak menanggung konsumsi dan transportasi peserta selama pelaksanaan pertandingan,

4. Selama pertandingan, atlet hanya didampingi oleh satu orang pelatih/manajer,

5. Atlet yang belum bertanding, termasuk pendukung, tidak diperkenankan memasuki arena pertandingan.

6. Formulir isian tim adalah dokumen sah yang akan dimasukkan ke dalam kelas pertandingan. Kesalahan
pengisian menjadi tanggung jawab manajer atau official.

7. Tim dilarang melakukan perubahan kelas atlet dengan alasan apapun (menaikkan/menurunkan
kelas/kelompok usia peserta karena kekurangan atau kelebihan berat badan/usia).

8. Official atau pelatih memakai training suit, sepatu olahraga selama memasuki area pertandingan,

9. Apabila terjadi hal-hal di luar batas kemampuan panitia (force majeure) seperti ancaman keamanan karena
keadaan politik yang memanas, kerusuhan, demonstrasi, bencana alam, dll. sehingga mengakibatkan
pembatalan ataupun penundaan kegiatan tersebut, maka kerugian atau biaya yang dikeluarkan oleh setiap
peserta menjadi tanggung jawab dari masing-masing peserta,

10. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam teknis pertandingan ini akan diatur kemudian
 Demikianlah Proposal ini di buat untuk dapat dijadikan pedoman oleh seluruh panitia
maupun peserta. Segala partisipasi, masukan dan saran senantiasa kami harapkan guna membantu
suksesnya kegiatan ini dan demi kemajuan cabang olahraga karate dan atlet karate menjadi lebih
baik. Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Lubuk Pakam, 1 Juli 2023

PANITIA KEJURKAB FORKI DELI SERDANG 2023

KETUA SEKRETARIS

Dto Dto

Hotma Darwis Pasaribu. SH Nofri Gentawan, S.Kom, M.Kom

DISETUJUI OLEH
KETUA FORKI DS

Dto

NURLISNAWATI, SSi, MSi

 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : USIA DINI usia 8-9 tahun (kelahiran mulai 1 Juni 2013 s.d 31 May 2015)
Nama : ………………………………………………. Berat Badan : ............... Kg
Tpt./Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 30 kg Kumite – 25 kg

Kumite + 30 kg Kumite + 25 kg

Lampiran Persyaratan :

Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : PRA PEMULA usia 10-11 tahun (kelahiran 1 Juni 2011 s.d. 31 May 2013)
Nama : ………………………………………………. Berat Badan : ............... Kg
Tpt./Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 30 kg Kumite – 30 kg

Kumite - 35 kg Kumite - 35 kg

Kumite + 35 kg Kumite + 35 kg

Lampiran Persyaratan :

Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : PEMULA usia 12-13 tahun (kelahiran 1 Juni 2009 s.d 31 May 2011)

Nama : ………………………………………………. Berat Badan : ............... Kg

Tpt./Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 45 kg Kumite – 40 kg

Kumite - 50 kg Kumite - 45 kg

Kumite - 55 kg Kumite - 50 kg

Kumite + 55 kg Kumite + 50 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : KADET usia 14-15 tahun (kelahiran 1 Juni 2007 s.d. 31 May 2009)
Nama : ………………………………………………. Berat Badan : ............... Kg
Tpt./Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 52 kg Kumite – 47 kg

Kumite - 57 kg Kumite - 54 kg

Kumite - 63 kg Kumite + 54 kg

Kumite -70 kg

Kumite +70 kg

Lampiran Persyaratan :

Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : JUNIOR usia 16-17 tahun (kelahiran 1 Juni 2005 s.d. 31 May 2007)
Nama : ………………………………………………. Berat Badan : ............... Kg
Tpt./Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 55 kg Kumite – 48 kg

Kumite - 61 kg Kumite - 53 kg

Kumite - 68 kg Kumite - 59 kg

Kumite -76 kg Kumite + 59 kg

Kumite +76 kg

Lampiran Persyaratan :

Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,
……………………… ………………………
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN : …………………………………………………
KATAGORI : Senior usia >18 tahun (kelahiran < 31 May 2005)
Nama : ………………………………………………. Berat Badan : KgTpt./Tgl. Lahir :
……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..……………………………………………….
No. HP. : ……………………………………………….
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite – 55 kg Kumite – 50 kg

Kumite - 60 kg Kumite - 55 kg

Kumite - 67 kg Kumite - 61 kg

Kumite -75 kg Kumite -68 kg

Kumite -84 kg Kumite +68 kg

Kumite +84 kg

Lampiran Persyaratan :

Surat Keterangan Sehat

Pastphoto uk. 3x4 sebanyak 2 lembar

Photokopi KK

Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :

• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap berpedoman kepada
Sumpah Karate
• Apabila data say aini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka saya siap menerima
sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia di diskualifikasi.
.………………, ………………………2023
Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
 DAFTAR ATLET YANG MENGIKUTI EVENT
NO NAMA Tempat/ Pa/Pi KELAS BERAT KETERANGAN
Tgl. Lahir BADAN
KATA KUMITE (kg)

10

11

12
 13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

………………., ……………………..2023
Tim Official

……………………………………..
 SERAH TERIMA TAKSASI BIAYA

KONTINGEN : …………………………………………………………

OFFICIAL Managager : …………………………………………………………

NO. TELP./HP : …………………………………………………………

- KONTINGEN : …………………………… Rp. 300.000,- = ………………………

- KATA PERORANGAN PUTRA : …………….. KELAS X Rp. 150.000,- = ………………………

- KATA PERORANGAN PUTRI : …………….. KELAS X Rp. 150.000,- = ………………………

- KUMITE PUTRA : …………….. KELAS X Rp. 150.000,- = ………………………

- KUMITE PUTRI : …………….. KELAS X Rp. 150.000,- = ………………………

JUMLAH = ………………………

………………………., ………………….2023
Diterima oleh, Dibayar oleh,

Panitia Manager Tim

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. Hp. :

Adalah benar orang tua/wali dari : Nama

:
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Kontingen :

Menyatkaan bahwa saya selaku orang tua kandung/wali mengijinkan anak saya untuk bertanding pada
kegiatan Kejurkab FORKI Deli Serdang, dan jika anak saya mengalami cedera pada saat bertanding, itu
memang merupakan resiko dari pertandingan dan kami maklumi sepenuhnya dan merupakan
tanggung jawab kami selaku orang tua kandung/wali dan tidak melibatkan pihak-pihak lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, atas dasar kesadaran, sehat jasmani dan rohani, saya
ucapkan terima kasih.

…………, …. J u l i 2023
Yang membuat pernyataan,

…………………………………………..