15-17 DESEMBER 2023

GOR WILIS
KOTA MADIUN
21 NOVEMBER - 14 15-17
5 DESEMBER DESEMBER DESEMBER
2023 2023 2023
a. Peserta adalah atlet Taekwondo Indonesia tingkat Festival, Pra kadet prestasi, Kadet Prestasi, Junior Prestasi,
& Senior Prestasi se-Jawa Timur, dan mendapatkan rekomendasi dari Pengkab/Kota TI masing-masing.

b. Peserta adalah Taekwondoin yang bersertifikat geup minimal bulan November 2022 (12 bulan sebelum tanggal
pertandingan), kecuali dalam kondisi khusus dengan .persetujuan Pengkab/Kota TI masing-masing.

c. Pendaftaran dilakukan melalui TIIS dengan menggunakan akun Pebgkab/Pengkot

d. Kelengkapan dokumen yang diserahkan ke Panitia saat daftar ulang :

- Surat Pernyataan Atlet
- Surat Keterangan Sehat dari Dokter atau Fasilitas Kesehatan
- Surat Pernyataan Kontingen
- Surat Rekomendasi Pengkab/Pengkot

e. Peserta hanya boleh mengikuti 1 kelas di nomor kyorugi, kecuali poomsae.

f. Hadiah:
- Atlet Terbaik Putra & Putri Kategori Pra Kadet-Senior Prestasi (Kyorugi) mendapatkan Piagam dan Trophy serta Uang Pembinaan.
- Juara Umum 1,2,3 kategori Prestasi dan Festival mendapatkan trophy serta Uang Pembinaan

g. Perhitungan Juara Umum

-Kelas Prestasi berdasarkan perhitungan poin sesuai dengan Competition Rules
-Kelas Festival berdasarkan medali emas terbanyak. (sesuai Peraturan yang berlaku dan ditetapkan pada Technical Meeting).
h. Panitia menyediakan medis di lapangan sesuai persyaratan pertandingan, bila ada atlet yang cedera serius akan dirujuk ke Rumah
Sakit terdekat, dan.biaya yang timbul akan menjadi tanggungjawab tim/atlet sesuai surat pernyataan tim dan atlet.

i. Panitia berhak melakukan DISKUALIFIKASI untuk Kontingen maupun Atlet yang melakukan Tindakan atau Protes secara anarkis di
dalam dan diluar pertandingan.

j. Uang pendaftaran yang sudah masuk ke panitia tidak bisa dikembalikan dengan alasan sakit/cidera dll.

k. Bagi Pelatih dan Atlet yang masih terlibat dalam YUTI/UTI Pro/Organisasi Beladiri yang bergerak di luar PBTI
tidak diperbolehkan ikut.
SISTEM
PERTANDINGAN15-17 Desember 2023

SISTEM
PENILAIAN
PERALATAN
PERTANDINGAN

WASIT
 PERSYARATAN
PESERTA

ATLET COACH
di aplikasi TIIS aplikasi TIIS minimal sebagai
Pelatih Daerah.

keterangan atau Fasilitas Kesehatan

 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
KYORUGI PRESTASI
PUTRA PUTRI
Under 20 kg max 20 kg Under 20 kg max 20 kg

Under 23 kg 20,1 - 23 kg Under 23 kg 20,1 - 23 kg

Under 26 kg 23,1 - 26 kg Under 26 kg 23,1 - 26 kg

PRA KADET Under 30 kg 26,1 - 30 kg Under 30 kg 26,1 - 30 kg

Under 34 kg 30,1 - 34 kg Under 34 kg 30,1 - 34 kg

Under 38 kg 34,1 - 38 kg Under 38 kg 34,1 - 38 kg

Under 43 kg 38,1 - 43 kg Under 43 kg 38,1 - 43 kg

Under 48 kg 43,1 - 48 kg Under 48 kg 43,1 - 48 kg

Under 53 kg 48,1 - 53 kg Under 53 kg 48,1 - 53 kg

Over 53 kg min 53,1 kg Over 53 kg min 53,1 kg

 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
KYORUGI PRESTASI
KADET JUNIOR
 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
KYORUGI PRESTASI
SENIOR

2
 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
POOMSAE PRESTASI

Tahun

Tahun

Tahun

Tahun

2
 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
FESTIVAL KYORUGI

2018)

Usia dan Tingkat Sabuk diisi secara aktual

usia, tingkat sabuk, berat badan, tinggi badan yang mendekati

 NOMER YANG
DIPERTANDINGKAN
FESTIVAL POOMSAE

2018)

usia, tingkat sabuk, berat badan, tinggi badan yang mendekati

 1200
25 November - 6-7 Desember
5 Desember 2023 2023
BIAYA
PENDAFTARAN
 PANITIA
Agung Pudjo Legowo
(Ketua Pengkot TI Madiun)

Dinas Kesehatan Kota Madiun

Andre Kurniawan
-PENGKOT TI MADIUN

SUPERVISI
Korps Wasit Pengprov TI Jatim Agung Yulianto
 FORMULIR PERNYATAAN ATLET

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Kontingen :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki–Laki/Perempuan
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Kategori dan Kelas :

Dengan ini saya menyatakan : Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
1. Bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan menuntut serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.
siapapun juga, serta bertanggungjawab sendiri apabila terjadi
Pas Photo
sesuatu hal atas diri saya selama mengikuti pertandingan “2nd ………….., …..…....….…….…... 2023
EAST JAVA TAEKWONDO CHAMPIONSHIP” yang akan Atlet
diselenggarakan pada tanggal 15-17 DESEMBER 2023 di GOR 3x4
WILIS KOTA MADIUN

2. Saya menyatakan siap dan patuh dengan aturan protokol

Kesehatan yang ditetapkan oleh panitia, apabila saya melakukan Mengetahui
pelanggaran prokes, maka saya bersedia didiskuali ikasi.
Tanda Tangan Atlet Materai
Rp. 10.000,-
3. Bahwa saya tidak tergabung dan tidak pernah bertanding pada
pertandingan yang diadakan YUTI/UTI Pro/Organisasi Beladiri
yang bergerak diluar PBTI. Apabila saya telah terdaftar dan
terbukti terlibat dengan YUTI/UTI Pro/Organisasi Beladiri yang (---------------------------------------) (----------------------------------------)
bergerak diluar PBTI, maka saya bersedia didiskuali ikasi. Nama lengkap atlet OrangTua/Wali Murid
 FORMULIR PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Nomor Telepon/HP :

Kontingen :

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi adalah data yang Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan
sebenarnya, bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian serta sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan
kontingen saya siap didiskuali ikasi jika terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh dari pihak manapun.
kontingen saya (Of icial, coach, dan atlet yang kami bawa) apabila melakukan
pelanggaran Prokes dan hal anarkis yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk ………….., …..….……….......…... 2023
material selama pertandingan di “2nd EAST JAVA TAEKWONDO CHAMPIONSHIP”
yang akan diselenggarakan pada tanggal 15-17 DESEMBER 2023 di GOR WILIS Manajer Tim
KOTA MADIUN
Materai
Rp.
10.000,-

(...................................................)
TERIMA
KASIH

15-17 DESEMBER 2023

GOR WILIS
KOTA MADIUN