SURAT PERNYATAAN ATLET

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat : Jalan Beliti No. 1508, RT.30/RW.6, 15 Ilir Timur 1

Adalah orang tua/ wali dari:

Nama Lengkap : Alfariz Sulaiman

Kontingen : MDTC Palembang

Jenis Kelamin : Laki Laki

Tgl. Lahir : 20 Agustus 2008

No. Tlp/HP : 0887437703667

Berat/ Tinggi Badan : 60kg / 160cm

Tingkatan Sabuk : Hijau strip Biru

Kelas : KYORUGI

Dengan ini selaku orang tua/ wali, mengetahui dan mengizinkan anak saya/
atlet yang tersebut di atas, mengikuti kejuaraan ULUNI UI TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP 2023 yang diselenggarakan pada tanggal 9 – 10 Desember 2023 di
GOR DEMPO JAKABARING SPORT CITY PALEMBANG.
Apabila terjadi sesuatu atas diri anak saya/ atlet yang tersebut diatas,
sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab saya. Saya tidak akan menuntut kepada
Panitia Pelaksana atau Pihak Manapun. Demikian surat ini kami buat dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak
manapun.
…………………………………………
2023
Mengetahui dan
Mengizinkan

Materai
Foto 3x4 Rp. 10.000,-

___________________________
_ Orang Tua/ Wali
Atlet