GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN
445 – 446 PRAJA ADITYA SMANTRI
SMAN 3 SAMPIT
Jl. Gunung Kerinci No. 2 Sampit
Sampit, 11 September 2023
Nomor : 08/PAS/PANLAK/IX/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua/ Wali
Yth.
Orang tua / wali dari :…………………
Kelas : ...................................................
Di Tempat
Salam Pramuka,
Dengan hormat
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan ORIENTASI KEPRAMUKAAN PRAJA ADITYA
SMANTRI yang bertemakan BANGUNLAH JIWA DAN RAGANYA sebagai bentuk Implementasi Kurikulum
Merdeka yang akan dilaksanakan pada :
Hari /tanggal : Jumat sd Minggu, 15 sd 17 September 2023
Tempat : SMAN 3 Sampit
Berkenaan dengan hal di atas, dengan ini kami mohon Bapak / Ibu untuk mengizinkan putra / putrinya
untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini dsampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Salam Pramuka.
Mengetahui,
Kepala SMAN 3 Sampit Pembina Gugus Depan
Selaku Ketua Mabigus,

HADI KURNIAWAN, S. Pd. AMRULLAH, SHI

NIP. 19850627 200904 21 0003

……………………………………………………….………potong disini…………………………………………………………….

Surat Persetujuan izin Orang Tua/Wali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................
Alamat : ..................................................................
No.HP : ..................................................................
Orang tua / wali dari :
Nama : ...................................................................
Kelas : ...................................................................
Dengan ini (memberi izin / Tidak memberi izin) kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan yang
dimaksud. Demikian dan terima kasih.
Sampit, September 2023
Orang Tua/ Wali

………………………