PALANG MERAH REMAJA

MADRASAH ALIYAH NEGERI PEMALANG

Jalan Tentara Pelajar 12, Pemalang52313 Telepon (0284)321819, Fax (0284)325987

Nomor : 1/PMR/UK/X/2023 Pemalang, 20 Oktober 2023

Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth. Bapak/Ibu/Wali Murid

MAN Pemalang
di- Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Diberitahukan dengan hormat, kami Palang Merah Remaja Wira MAN Pemalang akan
melaksanakan kegitan Uji Kewiraan yang akan di laksanakan pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 29 Oktober 2023

Waktu : 07:00 sd Selesai
Tempat : Widuri Pemalang

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua Pelaksana Sekertaris

Sabrina MuttiaAriyani Rahma Inayatul Azmi

NIS. 11457 NIS.11432
Pembina PMR

Rofikoh, S.Pd.
NIP. 196712152006042010

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT IZIN ORANNG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali dari :
Nama Siswa :………………………………………………………………………………
Kelas :………………………………………………………………………………
Dengan ini saya memberikan IZIN / TIDAK MENGIZINKAN anak saya untuk
mengikuti kegiatan Uji Kewiraan PMR Wira Madrasah Aliyah Negeri Pemalang, Demikian surat
ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, Oktober 2023

Yang memberikan Izin,

……………………….