PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI OEKAMUSA

Oekamusa, 20 Juni 2023

Nomor : DIKBUD 421.2/42/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Izin Orang Tua

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Murid
Di
Tempat

Dengan hormat
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan PERJUSAMI KWARTIR AMANUBAN
BARAT yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Jumat, 23 Juni s/d Minggu, 25 Juni 2023

Tempat : Bumi Perkemahan SD Negeri Oekamusa

Maka kami meminta kesediaan Orang Tua/Wali agar memberi izin kepada siswa/siswi untuk
mengikuti kegiatan dimaksud. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala SD Negeri Oekamusa

Yublina A. Tahun, S.Pd, MM

NIP. 19690730 199203 2 015

-----------------------------------------------potong disini------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN IZIN PERKEMAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali siswa :

Nama : …………………………………
Kelas : …………………………………
Alamat : ………………………………….
Dengan ini memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan PERJUSAMI
KWARTIR AMANUBAN BARAT di Bumi Perkemahan SD Negeri Oekamusa

Oekamusa, …………………………..
Orang Tua/Wali Murid

……………………….