SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI KESAMBEN

PASUKAN PENGIBAR BENDERA

Jl. Balai Desa CarangRejo, Kesamben, Jombang, Tlp. (0321) 495272

Nomor : 001/PASKIBRA/I/2023
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Perizinan mengikuti perlombaan

Yth. Orang Tua / Wali Siswa

Di tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Sehubungan dengan akan mengikutinya perlombaan PATRIOT pada
Hari / tanggal : Jum’at, 13 Januari 2023
Jam : 19.00
Tempat : SMK Negeri 2 Mojokerto
Acara : Berangkat lebih awal untuk menginap

Atas perhatian dan izin bapak / ibu kami ucapkan terimakasih

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

……………………………...…………potong disini……………………………………………………

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda di bawah ini Orang / Wali siswa dari :
Nama Siswa :
Orang Tua / Wali :
Alamat :
Mengizinkan / tidak mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut
Orang Tua / Wali

………..………..