PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 4 SATU ATAP BATAUGA
Jl. .... No.... Telp.... Kode Pos. 93752 Molagina - Batauga

Nomor : 426.3 / 53 / 2014

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua / Wali Siswa

Yth. Orang Tua / Wali Siswi

……………………………………………………………
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Radiogram Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Buton tanggal 03 Agustus 2014
tentang pelaksanaan Tarian Tradisional Kabupaten Buton yang wajib di ikuti oleh seluruh siswi yang ada
pada tingkat SD, SMP, dan SMK se-Kabupaten Buton, yang akan di selenggarakan di Takawa Pasarwajo,
tanggal 19 – 24 Agustus 2014, maka dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu kiranya dapat
memberikan izin kepada Putrinya untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Demikian penyampaian kami atas kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Drs. SYARIFUDDIN. S, M.Pd

NIP. 19630801 198703 1 012

Catatan : Di Izinkan / Tidak di Izinkan

( *Coret yang tidak perlu )
Orang Tua / Wali Siswi,

………………………………………..................