LEMBAGA KEPEMUDAAN

KARANG TARUNA
DESA BENDUNGAN KECAMATAN PANGENAN
Jl. Raya Desa Bendungan Kec. Pangenan 45182

Bendungan, 14 Agustus 2023

Nomor : 03.010/LK-KT/VIII/2023
Lampiran : -
Perihal : Dispensasi/Izin Tidak Masuk Sekolah
Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Guru

……………………………..
di Tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat disampaikan, sehubung dengan adanya pelaksanaan lomba sepakbola tahun
2023 untuk menyambut HUT RI Ke-78 yang diselenggarakan oleh Lembaga Kepemudaan Karang
Taruna Desa Bendungan Kec. Pangenan Kab. Cirebon.

Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa:

Nama :……………………………….
Kelas :……………………………….

Untuk diberikan dispensasi (tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung,
yaitu pada:
Hari : Senin
Tanggal : 14 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Sepakbola Desa Bendungan Kec Pangenan Kab. Cirebon

Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, semoga menjadi bahan pertimbangan. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Hormat kami,
Ketua Karang Taruna Pembina

Sultoni Moh. Alfarizi