KARANG TARUNA REMAJA MANDIRI

DESA KETEPUNG
KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN PACITAN
Jl Pacitan-Lorok Km.9 Kode Pos 63561

Nomor : 008/ KARANGTARUNA/VIII/2023

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Izin Dispensasi

Kepada
Yth, Bapak/Ibu Guru

Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pertandingan Bola Voli Peringatan HUT RI ke-78 di Desa
Ketepung, dengan ini saya sampaikan bahwa siswa :
Nama : Vanesya Agnidilla Putri
Kelas : IX B
Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 4 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Desa Ketepung
Demikian saya sampaikan surat izin ini, atas perhatian Bapak/Ibu guru saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Pacitan, 3 Agustus 2023

Ketua Karang Taruna
Desa Ketepung

(SUPARDI)
 KARANG TARUNA REMAJA MANDIRI
DESA KETEPUNG
KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN PACITAN
Jl Pacitan-Lorok Km.9 Kode Pos 63561

Nomor : 008/KARANGTARUNA/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Izin Dispensasi

Kepada
Yth, Bapak/Ibu Guru

Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pertandingan Bola Voli Peringatan HUT RI ke-78 di Desa
Ketepung, dengan ini saya sampaikan bahwa siswa :
Nama : Widyawati
Kelas : IX B
Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 4 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Desa Ketepung
Demikian saya sampaikan surat izin ini, atas perhatian Bapak/Ibu guru saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Pacitan, 3 Agustus 2023

Ketua Karang Taruna
Desa Ketepung

(SUPARDI)
 KARANG TARUNA REMAJA MANDIRI
DESA KETEPUNG
KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN PACITAN
Jl Pacitan-Lorok Km.9 Kode Pos 63561

Nomor : 008/KARANGTARUNA/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Izin Dispensasi

Kepada
Yth, Bapak/Ibu Guru

Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pertandingan Bola Voli Peringatan HUT RI ke-78 di Desa
Ketepung, dengan ini saya sampaikan bahwa siswa :
Nama : Kania Astari
Kelas : VIII C
Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 4 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Desa Ketepung
Demikian saya sampaikan surat izin ini, atas perhatian Bapak/Ibu guru saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Pacitan, 3 Agustus 2023

Ketua Karang Taruna
Desa Ketepung

(SUPARDI)
 KARANG TARUNA REMAJA MANDIRI
DESA KETEPUNG
KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN PACITAN
Jl Pacitan-Lorok Km.9 Kode Pos 63561

Nomor : 008/KARANGTARUNA/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Izin Dispensasi

Kepada
Yth, Bapak/Ibu Guru

Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pertandingan Bola Voli Peringatan HUT RI ke-78 di Desa
Ketepung, dengan ini saya sampaikan bahwa siswa :
Nama : Artika Dwi Cahya P.
Kelas : VII A
Untuk diberikan dispensasi (izin tidak mengikuti proses KBM) di sekolah selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 4 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Desa Ketepung
Demikian saya sampaikan surat izin ini, atas perhatian Bapak/Ibu guru saya ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Pacitan, 3 Agustus 2023

Ketua Karang Taruna
Desa Ketepung

(SUPARDI)