INSTITUT SENI BELA DIRI SILAT CIPTA

SEJATI CABANG BLITAR

KECAMATAN NGLEGOK KABUPATEN BLITAR
Sekretariat : Dsn. Modangan, Rt. 03 / Rw. 01 Ds. Modangan Kec. Nglegok Kab.
Blitar

Nomor : 05/ISBDS-CS/02.13/VII/2023 Blitar, 27 Agustus 2023

Lampiran :_

Perihal : DISPENSASI / IZIN TIDAK MASUK SEKOLAH

Kepada Yth.
Babinsa Modangan

Di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan hormat Disampaikan, disampaikan sehubungan dengan adanya kegiatan Organisasi Pencak silat
di desa modangan.
Dengan ini kami sampaikan bahwa siswa :

Nama : Agusta zahrotul qumairo

Kelas : XI H

Untuk diberikan dispensansi (tidak mengikuti kegiatan KBM) di sekolah selama kegiatan berlangsung
yaitu pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 30 Agustus 2023
Tempat : Ds. Modangan kec. Nglegok kab. Blitar

Demikian surat izin ini kami sampaikan , atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua

Doni wahyu susanto