EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.01/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI GILANG RAMADHANI NUR DIANSYAH
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.02/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI AHMAD RISKI AFANDI
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.03/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI VICKY ADITYA PRATAMA
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.04/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI FARDAN WIRANSYAH
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.05/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI TRIO SETIAWAN
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.06/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI MAULVI ATASYA RAMADANI
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.07/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI RENI DWI CAHYATI
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.08/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI DWI SUSANTO
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Nomor : 009.09/PSHT.SMK.MK/XII/2023
Lamp : 1 Lembar
Hal : PERMOHONAN IZIN

Kepada Yang Terhormat :

ORANG TUA / WALI ACHMAD DEWA SAPUTRA
Di –
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Persaudaraan, semoga kita semua senantiasa tetap dalam lindungan dan
bimbingan serta limpahan karunia dari Allah SWT. Aamiin…
Sehubungan dengan akan di laksanakan “Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Sabuk
Polos (Hitam) Tahun 2023” Oleh “Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Rayon Smk Matsna Karim’’ pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 16 Desember 2023

Pukul : 19.22 WIB (Ba’da Isya’) – Selesai.
Tempat : SMK Matsna Karim.

Maka dengan ini kami memohon kepada bapak/Ibu untuk berkenan memberikan izin
ananda pada kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Jombang, 14 Desember 2023
Hormat Kami,
Waka Kesiswaan Pembina

NUR RAHMAWATI, S.Ag MOCHAMAD FARDIANTO, S.Pd

NIP : - NIP : -
Mengetahui,
Kepala SMK Matsna Karim Orang Tua / Wali

SUROSO, S.T
NIP : - (…………………………)

Memayu Hayuning Bawono

 EKSTRAKURIKULER PENCAK SILAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RAYON SMK MATSNA KARIM
Sekreariat ; SMK Matsna Karim, Jalan Utara Balai Desa Bulurejo, Kec. Diwek,
Kab. Jombang, Kode Pos 61471. Telp. 081212443277

Memayu Hayuning Bawono