PANITIA PELAKSANA

GEMA RAMADHAN XLIII

IKATAN PELAJAR MUHAMMADIYAH SELAAWI

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA GEMA RAMADHAN XLIII

Nama Lengkap :………………………………………………………………………….

Nama Panggilan :………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir :………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………………………………….
Sekolah / Kelas :………………………………………………………………………….
Nama Ayah :………………………………………………………………………….
Nama Ibu :………………………………………………………………………….
No Telepon :………………………………………………………………………….

IZIN ORANG TUA

Berdasarkan hasil rapat panitia Gema Ramadhan XLIII pada tanggal 11 Februari 2022 mengenai
kegiatan Gema Ramadhan XLIII, dengan ini kami menyampaikan :

Waktu : Sabtu, 2 – 30 April 2022 M / 2 – 30 Ramadhan 1443 H

Tempat : Aula Masjid Salman Al-Farisy
Keterangan :

Peserta Waktu Pulang Biaya Pendaftaran

SD Malam 20.30 WIB | Pagi 06.00 WIB Rp. 15.000,-
SMP Malam 21.00 WIB | Pagi 06.00 WIB Rp. 20.000,-
SMA Malam 22.00 WIB | Pagi 06.00 WIB Rp. 20.000,-

Maka dengan ini kami memohon izin dari orang tua ………………………. Untuk memberikan

IZIN / TIDAK
(*Coret salah satu)

untuk mengikuti kegiatan Gema Ramadhan XLIII.

Demikian surat permohonan izin orang tua ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kritik dan saran :

Orang Tua / Wali Peserta

(………………………………..) (………………………………..)

Narahubung Panitia Pelaksana : 0859-4132-6179 / 0838-3895-6589