LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KOTA SAMARINDA

TK/ TP AL-QURAN MA’ARIF NU 003 AT-TAQWA

KECAMATAN SAMBUTAN
Sekretariat : Jl. Kehewanan RT 08 Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

FORMULIR PENDAFTARAN
SANTRI TK/TPA MA’ARIF NU 003 AT-TAQWA
SUNGAI LAIS

A. SANTRI
Nama Lengkap : ..........................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................
Anak Ke : ............. dari ............ orang
Alamat : ..........................................................................
Sekolah Di : ..........................................................................

B. ORANG TUA/ WALI SANTRI

Nama Ayah : ..........................................................................
Nama Ibu : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
No. Telp/HP/WA : ..........................................................................

Samarinda, ...................................

Orang Tua/Wali Santri

(...............................)

Persyaratan :
1. Wajib mengisi formulir ini selengkap-lengkapnya dan dapat dipertanggungjawabkan
kebenarannya.
2. Wajib melampirkan Photo Copy Akte Kelahiran & Photo Copy Kartu Keluarga.
3. Pas Photo 3x4 sebanyak 3 Lembar (Boleh Nyusul).
4. Wajib membayar biaya administrasi pendaftaran sebesar Rp. 25.000,-
5. Laki-laki StofMap Biru, Perempuan StofMap Pink