Nama :
Alamat :
No. Hp :
Nama :
Kelas :
Dengan ini saya mengijinkan putra/putri saya untuk megikuti Kegiatan Mabit (Malam
Bina Iman dan Taqwa) sekaligus Didikan Shubuh di Mesjid Al-Ikhlas Dusun III
Bencah Limbat, Desa Pandau Jaya.
(.................................)