Nama :
Alamat :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Universitas :
Fakultas :
Jurusan :
Dengan ini memberikan izin anak kami mengikuti kegiatan Pekan Penerimaan Anggota Baru
Gerakan Mahasiswa Nasional Indonesia yang diadakan pada,
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.
(..................................................)