Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Nama Lengkap
NIP.
KOP SEKOLAH
MEMERINTAHKAN
NAMA :
NIP :
GOLONGAN :
JABATAN :
UNTUK :
TANGGAL :
TEMPAT TUJUAN :
Dikeluarkan di : Sampang
Pada Tanggal : Maret 2023
Nama Lengkap
NIP.