Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK BUTA

WARNA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUSNADI

Pekerjaan : BURUH

Nomor KTP : 18070408100003

Alamat : DUSU V, RT 014/RW 005, Desa Adirejo, Kec Pekalongan

: Lampung Timur

Telp/HP : 0852 6730 7805

Orang Tua dari : Muhammad Dwi Safikri

Asal Sekolah : SMP N 8 METRO

Sekolah Tujuan : SMKN 3 METRO

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami tidak buta warna, baik buta warna total maupun
parsial (sebagian).

Apabila pada waktu berikutnya anak kami terbukti buta warna, maka secara sepihak panitia
atau pihak sekolah dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta/siswa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia


mempertanggung jawabkan nya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum
yang berlaku.

Pekalongan, 15 Juni 2020


Orang Tua Siswa/Wali,

Materai
Rp.6.000,-

...........................................

Anda mungkin juga menyukai