SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa/i : ANDI AZIS RUSDI
Tempat/Tanggal Lahir : Palu,12-03-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Asal Sekolah : SMA LABSCHOOL UNTAD
Agama : Islam
Fakultas/Prodi : Matematikan dan Ilmu Pengetahuan Alam / Farmasi
Nomor Stambuk : G70115059
Alamat Sekarang : Jln.Tanjung Balantak No.6, Palu
Alamat Orang Tua/Wali : Jln. Tg.Balantak No.6, Palu
Nomor Tlp/HP : 085255603934
Denngan ini menyatakan
1. Sebagai mahasiswa Universitas Tadulako, saya akan dengan sungguh-sungguh untuk memelihara suasana
pergaulan kampus dengan tertib penuh kedamaian sesama keluarga besar Universitas Tadulako.
2. Tidak akan merusak fasilitas kampus dan atau melakukan tindakan kekerasan di dalam kampus, termasuk
tawuran sesama saudara sendiri Mahasiswa Universitas Tadulako.
3. Tidak akan menghasut, menebar kebencian antara sesama warga kampus, menghalang-halangi proses
akademik yang sedang berlangsung.
4. Tidak akan melakukan perbuatan yang bertentangan dengan hukum, kesusilaan dan atau etika akademik
Universitas Tadulako, dan
5. Tidak akan mengikuti kegiatan Ko - dan Extra kurikuler kecuali yang berkaitan dengan bakti lingkungan
Kampus pada semester satu dan dua tahun pertama disaat perkuliahan sedang berlangsung.

Apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya dengan ikhlas bersedia menerima
sanksi akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Tadulako dan atau menjalani proses
hukum sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari siapapun juga sekaligus
membubuhi tanda tangan diatas materai dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), satu rangkap untuk kepentingan
saya dan satu rangkap lagi untuk kepentingan Komisi Disiplin (Komdis) dan satu rangkap untuk bidang
Administrasi Kemahasiswaan (BAAK) Universitas Tadulako.

Menyetujui : Palu, 14 - 07 - 2015

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

........................... ............................................