Yamaha Sunday Race 2023

R15 bLU cRU IDEMITSU Junior Pro

FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA TEAM / RACING SCHOOL
Yamaha Yamalube DR.Jack Maharani NHK VND ADD Gambir Racing Zyrof47
ALAMAT
JAWA TIMUR

PENDAFTAR (MANAGER / PENANGGUNG JAWAB)

NAMA
Bayu Ariwibowo
NO. TELP. / HP. EMAIL : ZYROFRACING047@GMAIL.COM
082141175239

PEMBALAP

NAMA FOTO PESERTA

Arai Agaska Dibani Laksana
NO. KIS NASIONAL
346/23CR
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
Mataram 03 Maret 2008
TINGGI / BERAT BADAN
168 / 46
SIZE POLO SHIRT
S
NO. KIS PENGPROV IMI
C1.111 151 3719
GOL. DARAH
B
NO. TELP. / HP.
085338255687
PENGPROP IMI
NUSA TENGGARA BARAT

KELAS YANG DIIKUTI

R15 bLU cRU IDEMITSU Junior Pro

ADMINISTRASI

YSR 2023 3 Seri Rp. 8.500.000,-

Wajib mengikuti kejuaraan selama 1 musim (3 seri) dengan biaya pendaftaran senilai Rp. 8.500.000,- (Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dan tidak dapat
digantikan oleh pihak lain.
 Biaya pendaftaran yang sudah dibayarkan tidak dapat dikembalikan
 Fasilitas :
- Prapare Unit Motor - Polo Shirt - Bahan Bakar
- Racing Suit - Cap - Makan Siang (Sabtu & Minggu)
 Mematuhi segala peraturan yang sudah di sepakati selama mengikuti kejuaraan Yamaha Sunday Race
 Pengsisian Formulir Pendaptaran ditutup paling lambat 28 April 2023
 Untuk pembayaran Pendaftaran akan dimulai di bulan Mei 2023 (Untuk waktu akan diinformasikan kembali)
 Jika melakukan pembatalan dari tanggal 29 April tetap wajib membayar penuh senilai Rp. 8.500.000,- (Delapan Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)

Pembalap Menyetujui Mengetahui

Orang Tua Manager/ Penanggung Jawab

Materai 10.000

( ) ( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GADING LAKSANA

No KTP : 5271033101850001
Alamat : JL.Merpati No.16 KR.Jangkong Cakra Negara Barat
Cakra Negara NUSA TENGGARA BARAT

No Telepon : 081237848999

E-Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………...

Selaku orang tua dari :

Nama : Arai Agaska Dibani Laksana

No KIS : 346/23CR
Nama Team : Yamaha Yamalube DR.Jack Maharani NHK VND ADD Gambir Racing Zyrof47

MENYATAKAN :
1. Mengijinkan anak saya menjadi peserta balap motor Yamaha Sunday Race 2023 pada kelas R15 bLU cRU IDEMITSU Junior Pro
2. Bersedia tunduk dan mematuhi peraturan yang ditetapkan panitia dan bersedia menerima sanksi jika melakukan
pelanggaran (sesuai dengan buku PUP)
3. Menerima segala akibat/ dampak yang terjadi pada anak saya selama dan setelah mengikuti Yamaha Sunday Race 2023 dan
membebaskan Panitia dari tuntutan hukum akibat kejadian tersebut

Demikian surat pernyataan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surat pernyataan ini dibuat di : JAWA TIMUR

Tanggal : 8 MEI 2023

Hormat Saya,

Menyetujui ; Mengetahui ;

(Materai 10.000)

Ttd, Nama Orang Tua/ Wali Ttd, Nama Owner/ Manager/ Racing School