LAMPIRAN

FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN TARKAM KEMENPORA 2023

KECAMATAN No telp ( WA )
Manager email

Cabang Olahraga Lari, Bulutangkis, dan Bola Voli

Bulutangkis Tunggal
No Nama L/P tgl Lhr (dd-mm-yy) Usia Lari 60/80 Meter Bola Voli Pa/Pi
Pa/Pi/ Ganda Campuran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nb Panitia tidak akan memproses data yang tidak lengkap, mohon lengkapi data seperti contoh yang tertera di atas.
 SURAT PERNYATAAN MANAGER

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Telpon/HP :
Jabatan :
Kecamatan :

Dengan ini saya bersedia bertanggung jawab dan mengganti kerugian yang diakibatkan oleh
kontingen kami ( Pelatih, atlet, dan suporter) yang kami bawa bila terjadi sesuatu hal yang merugikan
panitia dalam bentuk material selama mengikuti Pertandingan Antar Kampung Kemenpora 2023.
Demikian surat pernyataan ini sata buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak dalam
paksaan dari pihak manapun.

..............................,.....................................2023
Manager Tim

MATRAI
Rp.10.000,-

(.............................................)