PANITIA KEJUARAAN

OPEN TOURNAMENT TAEKWONDO

KAPOLRESTA MATARAM CUP I 2023
Sekretariat: Jalan Dukuh Saleh No.36 Ampenan, 83113, Telp: 0818-0579 0205
Website: pengkottimataram.or.id, Email: sekretariat@pengkottimataram.or.id,
IG: @taekwondomataram, FB: Taekwondo Kota Mataram

Nomor : 11/Pengkot.TI.Mataram/Pan/VII/2023 Mataram, 14 Juli 2023

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada
Yth.
di -
Tempat.

Salam Olahraga….!!!!
Melalui surat ini kami mengajukan permohonan dispensasi sebagai Peserta Kejuaraan yang akan
diselenggarakan pada :

Nama Kejuaraan : Open Tournament Taekwondo Kapolresta Mataram Cup I 2023, di ikuti 5 provinsi
NTB, NTT, Bali, Jatim dan Jabar
Tanggal : Kamis, 27 Juli 2023-Minggu, 30 Juli 2023
Tempat : GOR 17 Desember Mataram

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami memohon agar diberikan dispensasi atau izin khusus
untuk tidak melaksanakan tugas/pekerjaan rutin sebagaimana mestinya pada tanggal tersebut diatas
kepada :

Nama :
Jabatan :

Dengan mempertimbangkan Kejuaraan ini merupakan ajang bergengsi dan dapat memberikan
pengalaman serta peluang besar untuk meningkatkan kualitas dan kompetensi di bidangnya, kami
mohon agar Bapak/Ibu dapat memberikan persetujuan dispensasi untuk keikutsertaannya sebagai
Panitia dalam kejuaraan ini.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan, kami
mengucapkan terima kasih.

PANITIA PELAKSANA
OPEN TOURNAMAENT KAPOLERSTA CUP I 2023

Ketua Sekretaris

N. OKAMAHENDRA, SH. BAIQ AZIZAH TAUHIDA, S.KOM.

Mengetahui,
Ketua Pengkot TI Kota Mataram

EDDY SOPHIAAN, ST