DATA DELEGASI/PERWAKILAN PESERTA O2SN KAB.

/KOTA JENJANG SMA/MA

TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2023

Nomor KAB./KOTA CABANG LOMBA (NISN) NAMA SISWA NAMA SEKOLAH

contoh
KAB. SAMPANG RENANG PUTRA 0027011983 CHRIS MARTIN SMAN 2 KEDUNDUNG
Pengisian
Mohon dipastikan data yang dikirim sesuai dengan Data Peserta O2SN yang terverivikasi oleh BPTI

1 KAB. MOJOKERTO ATLETIK PUTRA 0064908532 MOCH AJI DWI SAPUTRA SMAN 1 KUTOREJO

2 KAB. MOJOKERTO ATLETIK PUTRI 0078144737 ZASKIA CANTIKA PUTRI SMAN 1 PURI

3 KAB. MOJOKERTO RENANG PUTRA 0074330896 EXCEL PRADITA CAESAR. M SMAN 1 PURI

4 KAB. MOJOKERTO RENANG PUTRI 0061574428 RASYA KAMILAH SMAN 1 MOJOSARI

5 KAB. MOJOKERTO BULU TANGKIS PUTRA 0062304296 ARVIO ELGAN KUSUMA SMAN 1 SOOKO

6 KAB. MOJOKERTO BULU TANGKIS PUTRI 0057972280 NOVITA WAHYU SAFITRI SMAN 1 MOJOSARI

ADITYA AGUNG PUTRA

7 KAB. MOJOKERTO PENCAK SILAT PUTRA 0053698998 MAHENDRA
SMAN 1 SOOKO

8 KAB. MOJOKERTO PENCAK SILAT PUTRI 0055544351 SALWA RAHMANIA SALSABILA SMAN 1 SOOKO

9 KAB. MOJOKERTO KARATE PUTRA 0068234184 BINTANG TRI SMAN 1 PURI

10 KAB. MOJOKERTO KARATE PUTRI 0052373566 NADHILAH PUTRI SHABRINA SMAN 1 PURI

1
PESERTA O2SN KAB./KOTA JENJANG SMA/MA
NSI JAWA TIMUR TAHUN 2023

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

PAMEKASAN/27 JANUARI 2005

yang terverivikasi oleh BPTI

mojokerto, 07 JULI 2006

mojokerto, 29 JANUARI 2007

mojokerto, 31 MARET 2007

mojokerto, 05 MARET 2006

mojokerto, 29 MARET 2006

mojokerto, 07 DESEMBER 2005

mojokerto, 05 JULI 2005

mojokerto, 19 MARET 2005

mojokerto, 05 JULI 2005

mojokerto, 8 september 2005

2
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA RENANG PUTRA
kab. Jember

NAMA : A. ARUL SALAM

TEMPAT KEDUDUKAN : MAN 2 SAMPANG

TUJUAN : HOTEL BATU SUKI, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu

Indentitas (Kartu Pelajar/KTP/SIM)
disini SAMPANG Contoh:
print untuk
semua peserta

BATU, 8 AGUSTUS 2023

TANDA TANGAN

A. ARUL SALAM
 . PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : A. ARUL SALAM
Cabang Olahraga : RENANG PUTRA
Sekolah : MAN 2 SAMPANG
Kab./Kota : SAMPANG
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :
No. rekening : 0017559311 (Tulis Tangan)
Bank : JATIM (Tulis Tangan)
Nama direkening : TAYLOR SWIFT (Tulis Tangan)

Adalah No. Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan administrasi
pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi Jawa Timur
Tahun 2023”

Contoh:
print untuk peserta
yang tidak menggunakan rekening pribadi

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

A. ARUL SALAM
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA ATLETIK PUTRA
KAB. MOJOKERTO

NAMA : MOCH AJI DWI SAPUTRA

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 KUTOREJO

TUJUAN : HOTEL PURNAMA BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir MOCH AJI DWI SAPUTRA
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA ATLETIK PUTRI
KAB. MOJOKERTO

NAMA : ZASKIA CANTIKA PUTRI

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 PURI

TUJUAN : HOTEL PURNAMA BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir ZASKIA CANTIKA PUTRI
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA RENANG PUTRA
KAB. MOJOKERTO

NAMA : EXCEL PRADITA CAESAR. M

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 PURI

TUJUAN : HOTEL BATU SUKI, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir EXCEL PRADITA CAESAR. M
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA RENANG PUTRI
KAB. MOJOKERTO

NAMA : RASYA KAMILAH

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 MOJOSARI

TUJUAN : HOTEL BATU SUKI, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir RASYA KAMILAH
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA BULU TANGKIS PUTRA
KAB. MOJOKERTO

NAMA : ARVIO ELGAN KUSUMA

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 SOOKO

TUJUAN : HOTEL PURNAMA, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir ARVIO ELGAN KUSUMA
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA BULU TANGKIS PUTRI
KAB. MOJOKERTO

NAMA : NOVITA WAHYU SAFITRI

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 MOJOSARI

TUJUAN : HOTEL PURNAMA, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir NOVITA WAHYU SAFITRI
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT PUTRA
KAB. MOJOKERTO

NAMA : ADITYA AGUNG PUTRA MAHENDRA

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 SOOKO

TUJUAN : HOTEL PURNAMA, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir ADITYA AGUNG PUTRA MAHENDRA
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT PUTRI
KAB. MOJOKERTO

NAMA : SALWA RAHMANIA SALSABILA

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 SOOKO

TUJUAN : HOTEL PURNAMA, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir SALWA RAHMANIA SALSABILA
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA KARATE PUTRA
KAB. MOJOKERTO

NAMA : BINTANG TRI

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 PURI

TUJUAN : HOTEL BATU SUKI, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir BINTANG TRI
 LAMPIRAN BUKTI KEGIATAN TAHUN 2023
OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN) TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG OLAHRAGA KARATE PUTRI
KAB. MOJOKERTO

NAMA : NADHILAH PUTRI SHABRINA

TEMPAT KEDUDUKAN : SMAN 1 PURI

TUJUAN : HOTEL BATU SUKI, BATU

Tempelkan Fotocopy kartu Indentitas

(Kartu Pelajar/KTP/SIM) disini

Tempelkan Fotocopy Rekening disini

Catatan: BATU, 8 AGUSTUS 2023

1. Disarankan menggunakan rekening BANK JATIM, agar Proses TANDA TANGAN
transfer lancar & tidak lama.
2. Jika hasil Fotocopy tidak terbaca, no rekening harap ditulis
tangan pada sebelah no rekening yang tercetak

3. jika rekening bukan atas nama peserta, mohon mengisi surat

pernyataan terlampir NADHILAH PUTRI SHABRINA
. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOCH AJI DWI SAPUTRA
Cabang Olahraga : ATLETIK PUTRA
Sekolah : SMAN 1 KUTOREJO
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

MOCH AJI DWI SAPUTRA

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ZASKIA CANTIKA PUTRI
Cabang Olahraga : ATLETIK PUTRI
Sekolah : SMAN 1 PURI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

ZASKIA CANTIKA PUTRI

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EXCEL PRADITA CAESAR. M
Cabang Olahraga : RENANG PUTRA
Sekolah : SMAN 1 PURI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

EXCEL PRADITA CAESAR. M

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RASYA KAMILAH
Cabang Olahraga : RENANG PUTRI
Sekolah : SMAN 1 MOJOSARI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

RASYA KAMILAH
. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ARVIO ELGAN KUSUMA
Cabang Olahraga : BULU TANGKIS PUTRA
Sekolah : SMAN 1 SOOKO
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

ARVIO ELGAN KUSUMA

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NOVITA WAHYU SAFITRI
Cabang Olahraga : BULU TANGKIS PUTRI
Sekolah : SMAN 1 MOJOSARI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

NOVITA WAHYU SAFITRI

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ADITYA AGUNG PUTRA MAHENDRA
Cabang Olahraga : PENCAK SILAT PUTRA
Sekolah : SMAN 1 SOOKO
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

ADITYA AGUNG PUTRA MAHENDRA

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SALWA RAHMANIA SALSABILA
Cabang Olahraga : PENCAK SILAT PUTRI
Sekolah : SMAN 1 SOOKO
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

SALWA RAHMANIA SALSABILA

. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : BINTANG TRI
Cabang Olahraga : KARATE PUTRA
Sekolah : SMAN 1 PURI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

BINTANG TRI
. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NADHILAH PUTRI SHABRINA
Cabang Olahraga : KARATE PUTRI
Sekolah : SMAN 1 PURI
Kab./Kota : KAB. MOJOKERTO
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :

Nomor rekening :

Nama direkening :

Bank :

Adalah Nomor Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

Batu, 8 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

tanda tangan

NADHILAH PUTRI SHABRINA

 CHECKLIST PESERTA O2SN KAB./KOTA JENJANG SMA/MA
TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2023
KAB. MOJOKERTO
berkas yg dibawa pada saat check in
1 2 3 4 5 6 7 8 9

FC
No CABANG LOMBA NAMA SISWA NAMA SEKOLAH TEMPAT/TANGGAL LAHIR lamp. Bukti Surat
Akte /KK Bukti Surat
Biodata kegiatan Pernyataan SK Surat SPPD
(kelahiran Pendaftara Ket.
(ISMA) (KTP & rekening Pemenang Tugas (ISMA)
≥ 1 januari n BPTI Sehat
Rekening) (Optional)
2005)

1 ATLETIK PUTRA MOCH AJI DWI SAPUTRA SMAN 1 KUTOREJO mojokerto, 07 JULI 2006

2 ATLETIK PUTRI ZASKIA CANTIKA PUTRI SMAN 1 PURI mojokerto, 29 JANUARI 2007

3 RENANG PUTRA EXCEL PRADITA CAESAR. M SMAN 1 PURI mojokerto, 31 MARET 2007

4 RENANG PUTRI RASYA KAMILAH SMAN 1 MOJOSARI mojokerto, 05 MARET 2006

5 BULU TANGKIS PUTRA ARVIO ELGAN KUSUMA SMAN 1 SOOKO mojokerto, 29 MARET 2006

6 BULU TANGKIS PUTRI NOVITA WAHYU SAFITRI SMAN 1 MOJOSARI mojokerto, 07 DESEMBER 2005

ADITYA AGUNG PUTRA

7 PENCAK SILAT PUTRA
MAHENDRA
SMAN 1 SOOKO mojokerto, 05 JULI 2005

8 PENCAK SILAT PUTRI SALWA RAHMANIA SALSABILA SMAN 1 SOOKO mojokerto, 19 MARET 2005

9 KARATE PUTRA BINTANG TRI SMAN 1 PURI mojokerto, 05 JULI 2005

10 KARATE PUTRI NADHILAH PUTRI SHABRINA SMAN 1 PURI mojokerto, 8 september 2005

25