LIGA LEMKARI

TOURNAMENT & FESTIVAL

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Sekretariat: Jl. M.Said Sungai Kunjang Samarinda
Telp.0821-5820-2868 email : pengprov.lemkarikaltim@gmail.com

Nomor : 30 /panpel-Liga/LKI-KT/VIII/2023 Samarinda, 11 Agustus 2023

Lampiran :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
................................................................................
................................................................................
di-
Tempat

Salam Olahraga,

Dalam rangka ikut serta dan mensukseskan KEJUARAAN KARATE LIGA LEMKARI
TURNAMEN dan FESTIVAL PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 2023, yang akan
dilaksanakan di Auditorium SMPN 1 Samarinda, bahwa :

Nama : ..........................................................................

Kedudukan : Atlet LEMKARI Samarinda ( Ekstrakulikuler SDN 008 Awang Long)

Terlibat sebagai salah satu Peserta KEJUARAAN KARATE LIGA LEMKARI

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 2023 di Kota Samarinda.

Sehubungan dengan hal ini, kami mohon Bapak/Ibu, Saudara/i, Pimpinan/Kepala untuk
memberikan Dispensasi/Izin kepada nama tersebut diatas untuk berpartisipasi mengikuti
pelaksanaan KEJUARAAN KARATE LIGA LEMKARI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
2023 di Kota Samarinda terhitung dari tanggal 11 s/d 13 Agustus 2023.

Demikian surat permohonan dispensasi ini disampaikan, atas perhatian dan partisipasinya
kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PELAKSANA
LIGA LEMKARI TOURNAMEN DAN FESTIVAL
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR 2023
Ketua Panitia, Sekretaris,

Yusrizal, ST., MT. Ria Dewi Widayanti, S.Si.

Mengetahui / Menyetujui,
Ketua Pengurus Provinsi Kalimantan Timur
Lembaga Karate Do Indonesia

Raden Mas Prihono Slamet, ST., MM.