PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

(BADMINTON ASSOCIATION OF INDONESIA)

PENGURUS KABUPATEN PBSI SUMEDANG

Nomor : 14/4.2.11.19-09/X/2023 Sumedang, 09 Oktober 2023

Lampiran : -
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.

di
Tempat

Salam Olaharaga,
Dengan hormat kami sampaikan, bahwa dalam rangka pembinaan usia dini dan pemasalan
olahraga bulutangkis sebagai amanat Pemerintah dalam Program Desain Besar Olahraga
Nasional, Kami akan menyelenggarakan “KEJUARAAN BULUTANGKIS Sampurna
Sederhana Open 2023”. Maka dengan ini kami bermaksud memohon permohonan dispensasi
untuk Official/Pelatih/Atlet yang tercantum namanya dibawah ini.

Nama :
Jabatan :
Sekolah :

Adapun Kejuaraan ini akan dilaksanakan pada:

Tanggal : 21-26 Oktober 2023
Jam : Pukul 08.00 s.d selesai
Tempat : GOR Sampurna dan Gor Setia

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenaanya, kami ucapkan
terimakasih.

Sumedang, 09 Oktober 2023

PANITIA PELAKSANA SAMPURNA SEDERHANA OPEN 2023
Ketua Pelaksana,

Diky Ramdan Budiansyah, S.Pd. Herdiawan, S.Pd.

Tembusan Yth.
1. Ketua Umum KONI Kabupaten Sumedang;
2. Ketua Umum Pengprov PBSI Jawa Barat.