(USIA DINI, REMAJA, DEWASA)

Senaken, 23 Agustus 2023

Nomor : 09/PSHT-109/SNK/VIII/2023
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth:
Kepala Sekolah, Lembaga, dan Instansi
Di –
Tana Paser

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat SENAKEN CUP 7
(Usia Dini, Remaja, Dewasa) Se-Kabupaten Paser Tahun 2023, Dengan ini Kami Selaku
Panitia Memohon kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan Izin Dispensasi kepada Nama
Terlampir.

Untuk dapat mengikuti Kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Pencak Silat SENAKEN CUP 7
(Usia Dini, Remaja, Dewasa) Se-Kabupaten Paser Tahun 2023, yang akan dilaksanakan
pada :

Hari : Jum’at - Minggu

Tanggal : 25-28 Agustus 2023
Tempat : Lapangan Mini Soccer Desa Senaken

Demikian Permohonan kami buat atas perhatian serta kebijaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Senaken Ketua Pelaksana

BAMBANG SUPRIYADI MARDI

 Lampiran Surat Nomor : 09/PSHT-109/SNK/VIII/2023

NO NAMA SEKOLAH/INSTANSI KELAS JURUSAN/BIDANG

1 Melda Octaviani SMP Negeri 1 Tanah Grogot 9F
2 Nur Aini Djamal SMP Negeri 1 Tanah Grogot 7D
3 Siti Zafirah Ramadani SMP Negeri 1 Tanah Grogot 7D
4 Derry Satrio Pangestu SMP Negeri 1 Tanah Grogot 9F
5 Agung Junaidi SMP Negeri 1 Tanah Grogot 7B

Mengetahui,
Kepala Desa Senaken Ketua Pelaksana

BAMBANG SUPRIYADI MARDI