PENGURUS PROVINSI

INSTITUT KARATE-DO INDONESIA

NUSA TENGGARA BARAT
Nomor : 011/INKAI-NTB/VII/2022
Lamp. :
Hal. : DISPENSASI

Kepada
Yth. ............................................................
di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam Karate. Osh...
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Liga INKAI NTB Seri I Tahun 2022,
kami mohon diberikan dispensasi kepada:
Nama :
Kelas/Jurusan :
Sekolah/Perguruan Tinggi :
Untuk mengikuti kegiatan tersebut sebagai Atlet dari tanggal 28 s.d 31 Maret 2022
di Youth Center – Mataram, Jl. Pendidikan, Dasan Agung Baru Kec. Selaparang, Kota
Mataram

Demikian surat ini kami buat, atas dukungan dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Salam Karate. Osh...

PENGURUS PROVINSI
INSTITUT KARATE – DO INDONESIA
NUSA TENGGARA BARAT

Ketua Sekretaris

KOMBES POL SUDJARWOKO, SH., SIK., MH F A K I H I, ST

DAN IV INKAI DAN III INKAI

Sekretariat:
Jl. Sultan Salahuddin Perum Bumi Asri Bendega No. 14B
Hp. 0819-9895-2588 ,0853-3390-8915
Email: inkaintb2017@gmail.com