UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN BIMBINGAN DAN KONSELING
Jalan Raya Ciwaru Km. 3, Ciwaru – Kota Serang
Serang – Banten

Nomor : 35.06/UN.43.02.12/GCC/IX/2023 Serang, 16 September 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan

Yth.
Orang Tua/Wali Mahasiswa BK FKIP UNTIRTA 2023
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur mari kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa
memberikan nikmat-Nya kepada kita semua sehingga kita dapat menjalankan
aktivitas sehari-hari dengan lancar.
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Latihan Kepemimpinan 1
(LK 1) sebagai rangkaian dari kegiatan Guidance and Counseling Camp (GCC)
dengan tema “Mengembangkan Karakter Mahasiswa Bimbingan dan
Konseling yang RELATIVE (Regeneratif, Leadership, Kreatif, dan
Inovatif)” oleh pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Bimbingan dan
Konseling Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, yang akan dilaksanakan pada:
hari, tanggal : Jum’at s.d. Minggu, 22 s.d. 24 September 2023,
waktu : 13.00 WIB s.d. 23.50 WIB, 04.00 WIB s.d. 22.15 WIB,
dan 01.00 WIB s.d. 14.40 WIB,
tempat : Outbound Tembong Adventure, Jl. Baru Ciomas
Tembong No.89, Tembong, Kec. Cipocok Jaya, Kota
Serang, Banten 42126.
Demikian surat permohonan izin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua Pelaksana, Sekretaris Pelaksana,

Mochamad Nasef Fikri Muzaki Vina Aghnia Zahraviyanti

NIM. 2285220073 NIM. 2285220042

Mengetahui;
Ketua Umum HMJ BK,

Mochamad Ilham Ramadhan

NIM. 2285210067

Sekretariat: Kampus III Jalan Raya Ciwaru KM. 3, Ciwaru Kota Serang Telp. 0887889118309
Serang -Banten. Narahubung: Mochamad Ilham Ramadhan (0895384169321) / Nanda Aprilia
Nurfalah (083813102238), ig: bk_untirta, email: hmjbkuntirta@gmail.com
 UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN BIMBINGAN DAN KONSELING
Jalan Raya Ciwaru Km. 3, Ciwaru – Kota Serang
Serang – Banten

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Orang tua/wali dari mahasiswa/i : ……………………………….
No. HP : ……………………………….
Alamat (Lengkap dengan : ……………………………….
Desa & Kelurahan)

Dengan ini memberikan (izin/tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti
kegiatan Latihan Kepemimpinan 1 (LK 1) di Outbound Tembong Adventure.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

…………, ……………. 2023

Orang tua/Wali

………………………….

Sekretariat: Kampus III Jalan Raya Ciwaru KM. 3, Ciwaru Kota Serang Telp. 0887889118309
Serang -Banten. Narahubung: Mochamad Ilham Ramadhan (0895384169321) / Nanda Aprilia
Nurfalah (083813102238), ig: bk_untirta, email: hmjbkuntirta@gmail.com