FORUM KOMUNIASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

(Community Learning Centres Communication Forum)

DPD KABUPATEN MAJALENGKA
PANITIA DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
Jalan K.H. Abdul Halim No.233 Majalengka 45418 Telp/HP 085315222919

Nomor : 002/TPK-K13/VII/2019 Majalengka, 23 Agustus 2019

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Undangan Diklat Implementasi Kurikulum 2013
Pada Pendidikan Kesetaraan Tingkat Kab. Majalengka
Tahun 2019

Kepada Yth Bapak/Ibu

Ketua PKBM se-Kabupaten Majalengka
di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan diklat implementasi kurikulum 2013
pada pendidikan kesetaraan tingkat Kabupaten Majalengka Tahun 2019, maka kami
mohon kepada Bapak/Ibu Ketua PKBM utuk menugaskan guru mata pelajaran
sebagaimana daftar terlampir. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at s.d Sabtu
Tanggal : 30 s.d 31 Agustus 2019
Tempat : Hotel Zamrud
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 46-A Kota Cirebon
Check in : 30 Agustus 2019 pukul 13.00-17.00 WIB.
Pembukaan : 30 Agustus 2019 pukul 19.00 WIB.
Check out : 31 Agustus 2019 pukul 12.00 WIB.
Untuk kelengkapan administrasi, peserta diwajibkan membawa :
1. Surat tugas yang ditandatangani dan distempel basah oleh Ketua PKBM
2. Membawa biodata (menggunakan format terlampir).
3. Membawa komputer jinjing/laptop.

Biaya transportasi, akomodasi dan konsumsi selama kegiatan berlangsung

ditanggung oleh panitia penyelenggara.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya
kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Panitia Diklat Implementasi
Kurikulum 2013 Pada Pendidikan
Kesetaraan Tk Kab. Majalengka
Katua Sekretaris,

IWAN SUGIONO, S.Pd. M.Si WAWAN SAYUTI, S.Pd.

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Direktur Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan di Jakarta
2. Ketua DPW FK-PKBM Provinsi Jawa Barat
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
4. Arsip
Lampiran 1
DAFTAR UNDANGAN
DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
PADA PENDIDIKAN KESETARAAN TINGKAT KAB. MAJALENGKA TAHUN 2019

No. Unit Kerja Jumlah Peserta Ket

1 PKBM Al-Amin 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
2 PKBM Al-Huda 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
3 PKBM Al-Hurriyah 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
4 PKBM Al-Ikhlas 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
5 PKBM Al-Ittihad 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
6 PKBM Al-Jihad 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
7 PKBM Al-Maidah 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
8 PKBM Al-Mutmainah 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
9 PKBM Annur 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
10 PKBM Bangsa Prana 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
11 PKBM Bina Insani 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
12 PKBM Bina Mandiri 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
13 PKBM Bina Rahayu 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
14 PKBM Bina Taruna 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
15 PKBM Budi Utomo 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
16 PKBM Bustanul Hidayah 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
17 PKBM Cinta Damai 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
18 PKBM Grahari 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
19 PKBM Hati Nurani Bangsa 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
20 PKBM Insan Cerdas Mandiri 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
21 PKBM Jami Al-Ikhlas 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
22 PKBM Manarul Huda 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
23 PKBM Mekar Mukti 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
24 PKBM Miftahul Huda 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
25 PKBM Multisari 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
26 PKBM Nurul Akhsawiyah 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
27 PKBM Nurul Huda 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
28 PKBM Riyadul Abror 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
29 PKBM Samudera Ilmu 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
30 PKBM Sarigola 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
31 PKBM Sugih Mukti 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
32 PKBM Sumber Ilmu 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
33 PKBM Sumber Kaweruh 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
34 PKBM Taruna Bakti 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
35 PKBM Tunas Bangsa 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
36 PKBM Al Ummah Talaga 3 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara
Jumlah 108 org Tutor Kesetaraan dan Penyelenggara

Panitia Diklat Implementasi

Kurikulum 2013 Pada Pendidikan
Kesetaraan Tk Kab. Majalengka
Katua Sekretaris

IWAN SUGIONO, S.Pd. M.Si WAWAN SAYUTI, S.Pd.

Lampiran 2
 KOP PKBM
DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
PADA PENDIDIKAN KESETARAAN TINGKAT KAB. MAJALENGKA TAHUN 2019
FORMULIR BIODATA PESERTA

S U RAT T U GAS
Nomor : ..........................

Dasar : 1. Surat dari Ketua Tim Panitia Kegiatan Diklat Implementasi Kurikulum 2013
pada Pendidikan Kesetaraan Tingkat Kab. Majalengka Tahun 2019 nomor : 002/TPK-
K13/VII/2019 tanggal 12 Juli 2019, perihal undangan kegiatan diklat

MENUGASKAN KEPADA :

No Nama Jabatan Mata Pelajaran Alamat

1
2
3

Untuk : 1. Mengikuti untuk mengikuti kegiatan bimbingan teknis penyusunan naskah soal
USBN Paket A,B,C Tahun Pelajaran 2018-2019 dengan ketentuan :

Hari/Tanggal : .............................
Tanggal : ............................ Juli 2019
Tempat : Hotel Zamrud
Jln. KH Abdul Halim no 88 Majalengka
Telp. 0233 8292888
Check in : .................. Juli 2019 pukul 13.00-17.00 WIB
Pembukaan : .................. Juli 2019 pukul 19.00 WIB
Check out : .................. Juli 2019 pukul 12.00 WIB

2. Dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab dan menyampaikan laporan

setelah dilaksanakan.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Majalengka, ……………… 2019

Ketua PKBM
……………………………

Ttd & Stempel

…………………..
Nama Diklat :
Waktu Pelaksanaan :
N

Tempat Pelaksanaan :
Kelas :

I. TATA TULIS PENULISAN

1. Isilah dengan Huruf Kapital menggunakan Ballpoint Hitam
2. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian
data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

Nama :
1.
(Lengkap dengan gelar)
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. NIK :
5. NUPTK dan No.UKG : Nopes.UKG:
6. Jabatan :
7. Mapel yang diampu : Paket A / Paket B/ Paket C-IPS/ Paket C-IPA (coret yg tdk perlu)
8. Pendidikan Terakhir :
9. Jurusan :
10. Agama :
11. Alamat Rumah :

12. No. Telepon/No. HP :

13. Email :
14. NPWP :

III. IDENTITAS LEMBAGA/SATUAN PENDIDIKAN NON FORMAL PENGIRIM

1. Nama PKBM /Institusi*) :
2. Status PKBM /Institusi*) : (Terakreditasi/ Belum Terakreditasi)
3. Alamat PKBM /Institusi :
yang menugaskan

No. Telepon/No. Fax : , FAX:

4. Kota/Kabupaten *) :
5. Propinsi :
6. Email/Website :

7. NPSN :
……………………, ..………….20....

Photo Photo Photo

3x4 3x4 3x4

NIP.

*) Coret yang tidak perlu