SATUAN KARYA PARIWISATA

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KABUPATEN TANGERANG
Gedung Usaha-Usaha Daerah Lantai IV Komplek Perkantoran Tigaraksa Kabupaten Tangerang
Telepon Fax. (021) 22599072 Kode Pos 15720

Tangerang, 25 Mei 2023

No : 021 / 28.04 - Q
Lampiran : 4 (Empat) Lembar
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan

Kepada Yth
Kepala Sekolah SMA/SMK/MA Se-Kab. Tangerang

Di –
Tempat
Assalamualaikum wr. wb
Salam Pramuka!

Dengan hormat kami sampaikan surat ini bahwa Saka Pariwisata Kwarcab Tangerang akan
melaksanakan kegiatan Kemah Wisata dan elantikan Anggota Saka Pariwisata Kwarcab Tangerang Tahun
2023, adapun pelaksanaan kegiatannya akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin - Selasa

Tanggal : 12 - 13 Juni 2023
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Cicido Outbound & Edutainment Corner ( Jl. Megu – Cisokka Ds. Bojongloa,
Kec. Cisoka Kab. Tangerang, Banten

Sehubungan dengan maksud di atas kami membuka dan mohon ijin agar dapat memberikan
kesempatan kepada anak didik Pramukanya untuk dapat bergabung bersama kami di Saka Pariwisata Kab.
Tangerang. (Adapun persyaratan terlampir).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kesediaannya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamualaikum wr wb.
Salam Pramuka!

Pimpinan Saka Pariwisata

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Tangerang
Ketua Harian,

NANANG CHAERONI, M.Pd

NTA. 28.04.00.000.026

Tembusan ini juga disapaikan kepada Yth :

1. Ketua Kwarcab Kab. Tangerang (Laporan)
2. Kepala Disporabudpar Kab. Tangerang (Laporan)
3. Arsip
Lampiran…

PERSYARATAN PESERTA KEMAH WISATA & PELANTIKAN ANGGOTA

SAKA PARIWISATA KWARCAB TANGERANG TAHUN 2023

A. PERSYARATAN UMUM
1. Anggota Pramuka Penegak atau Pandega yang Aktif di Gugusdepan
2. Surat Aktif Gugusdepan
3. Surat Ijin Orangtua
4. Berkondisi sehat jasmani dan rohani
5. Siap mengikuti kegiatan sampai selesai dan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
6. Mengenakan Seragam Pramuka Lengkap

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Megisi Formulir Peserta dan menyerahkannya pada saat pendaftaran (Format terlampir)
2. Foto 3x4 background Kuning (2 Lembar)
3. Membayar Iuran Fee Kegiatan sebesar Rp. 150.000,-/orang guna Fasilitas Kegiatan
4. Membawa Alat Tulis
5. Membawa Perlengkapan Ibadah dan Mandi
6. Membawa Baju Ganti secukupnya
7. Obat obatan Pribadi

C. FASILITAS PESERTA
1. Kaos Kegiatan
2. Ring Saka
3. Badge Saka
4. Sertifikat Keanggotaan
5. Co-Card
6. Makan Selama Kegiatan
7. Tiket Masuk Wisata
8. Ilmu dan Pengalaman Terbaik

Catatan :

1. Iuran Fee Kegiatan bisa ditransfer melalui Rekening BCA 2453167895 a.n FARHAN
2. Konfirmasi pendaftaran dan bukti transfer ke WA 083894755783 a.n FARHAN
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA SAKA PARIWISATA
KWARCAB KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2023

Nama :

Tempat,tgl lahir :

Alamat :
Foto 3x4
Asal gugus depan :

Kelas/jurusan :

Nomor WA :

Golongan : P/L
Pilihan Krida : *Bulatkan yang
1. Pemandu 2. Penyuluh 3. Kuliner
dipilih
Akun media sosial Followers
Instagram : (……………….)
TikTok : (……………….)
YouTube : (……………….)
Nama Orangtua/Wali :

Nomor WA Ortu/Wali :

PENGALAMAN KEPRAMUKAAN
JABATAN TAHUN

1.

2.

3.

PENGALAMAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN

NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA TAHUN

1.

2.

3.

Tangerang, ….. …………….. 2023

Peserta,

(…………………….)
*Nama Jelas
 SURAT IJIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No. WA :

Selaku orangtua/wali dari anak saya yang ber –

Nama :

Alamat :

Sekolah :

Kelas :

Dengan adanya surat ini saya memberikan IZIN kepada anak saya untuk dapat mengikuti kegiatan Kemah
Wisata dan Pelantikan Anggota Saka Pariwisata pada Senin – Selasa, 12 – 13 Juni 2023 bertempat di
Cicido Outbound & Edutainment Corner Kec. Cisoka Kab. Tangerang dan menyerahkan sepenuhnya
anak saya untuk dapat mengikuti kegiatan ini sampai selesai.

Adapun catatan yang bisa kami sampaikan kepada penyelanggara acara adalah
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...........
...............................................................................................................................................................................

Demikian surat ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran sebagai bukti dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, …. …………. 2023

(………………………………..)

*Nama Jelas