GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN KAB. GARUT 03-001 . 03-002

INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
Jalan Pahlawan No.32 Telp (0262) 233556 Sukagalih Tarogong Kidul Garut

06 Oktober 2021
Nomor : 017/090503-001.002-C
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pemberitahuan Pendaftaran PMT

Yth.
Calon Anggota Baru Racana Wiyata Mandala
di Tempat

Assalamu`alaikum W. W..
Salam Pramuka

Disampaikan dengan hormat, bahwa Gerakan Pramuka Gugus depan Kab. Garut 03-001.03-
002 Institut Pendidikan Indonesia bermaksud menyelenggarakan kegiatan Penerimaan Masa
Tamu (PMT) Racana Wiyata Mandala sebagai tindak lanjut dari PAB .
Sehubungan dengan hal tersebut, untuk seluruh calon anggota baru agar melaksanakan
pendaftaran PMT Yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
hari : Sabtu s.d Minggu
tanggal : 09 s.d 17 Oktober 2021
waktu : Pukul 09.00 s.d 15.00 WIB
Tempat : Sanggar Racana Wiyata Mandala
Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisifasi kakak kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu`alaikum W. W..

Gerakan Pramuka
Gugus Depan Kab. Garut 03-001.03-002
Institut Pendidikan Indonesia
Ketua Racan Putra Wiyata Mandala,

Agus Risman Yusup

NTA.D-0905.02.174
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. GARUT 03-001 . 03-002
INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
Jalan Pahlawan No.32 Telp (0262) 233556 Sukagalih Tarogong Kidul Garut

Lampiran 1

PERSYARATAN PENERIMAAN MASA TAMU (PMT)

A. Persyaratan Umum
• Surat izin orang tua
• Mengisi biodata peserta
• Surat keterangan sehat dari dokter / klinik / puskesmas terdekat atau surat
keterangan sudah divaksin (minimal vaksin 1)
• Pas foto menggunakan baju Pramuka ukuran 3x4 berlatar Coklat sebanyak 2
buah
B. Persyaratan Khusus
• Mahasiswa aktif Institut Pendidikan Indonesia Garut / universitas lainnya
wilayah kabupaten Garut
• Telah mengisi Formulir pendaftaran PAB
• Membayar keperluan administrasi sebesar Rp.50.000 (Lima Puluh Ribu
Rupiah) dengan peruntukan :
1) Kaos kegiatan
2) Simaksi
3) P3K
4) Badge RWM
5) Akomodasi kegiatan
C. Tambahan
• Perlengkapan peserta yang akan dibahas pada Pra PMT
• Semua persyaratan dimasukan kedalam map warna coklat dan diserahkan
langsung ke sanggar Racana Wiyata Mandala
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. GARUT 03-001 . 03-002
INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
Jalan Pahlawan No.32 Telp (0262) 233556 Sukagalih Tarogong Kidul Garut

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Dengan ini kami Orang Tua/Wali dari :

Nama :
Prodi :
Menyatakan bahwa kami (*mengizinkan/tidak mengizinkan) anak kami mengkuti
kegiatan Penerimaan Masa Tamu (PMT) Tanggal 23 s.d 24 Oktober 2021.
Dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Garut,……………………….. 2021
Orang Tua/Wali

(………………..……………….)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu.

**) Dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KAB. GARUT 03-001 . 03-002
INSTITUT PENDIDIKAN INDONESIA
Jalan Pahlawan No.32 Telp (0262) 233556 Sukagalih Tarogong Kidul Garut

Lampiran 3

BIODATA CALON ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA RACANA

WIYATA MANDALA 2021/2022

Nama Lengkap : *) Pa/Pi

Nama Panggilan

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat Rumah :

Anak ke : Jumlah Saudara…..

: Pa .................. orang, Pi .................. orang

Golongan Darah :

Nama Kampus :

Program Studi

Bakat dan Hobby :

Hal-hal yang perlu diperhatikan 13 Pengalaman dalam kepramukaan

(kebiasaan, kesehatan,bahasa yang
dikuasai,dan lain-lain). (jika ada)

Garut, ............ ,...........2021

.........................................