KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor: 46/PL2.3/KM/2022

Kami sampaikan daftar nama Mahasiswa Baru (MABA) tahun 2022 yang akan mengikuti
Latihan Dasar Kedisiplinan (LDK) Gelombang I pada tanggal 13 Agustus s.d. 15 Agustus
2022 yang dapat dilihat melalui tautan https://bit.ly/DaftarPesertaLDKPolinemaGel1.

Seluruh MABA diminta berkumpul di lapangan Kantor Pusat Politeknik Negeri Malang pada
hari Sabtu, tanggal 13 Agustus 2022 pukul 05.30 WIB dengan ketentuan:

1. Laki-laki berpakaian lengan panjang warna putih dan celana panjang warna hitam/gelap
(kain), tidak boleh memakai celana jeans, bersepatu olahraga warna gelap, dan dengan
potongan rambut “1-2-1”.
2. Perempuan berpakaian lengan panjang warna putih dan celana panjang warna hitam/gelap
(kain), tidak boleh memakai celana jeans, bersepatu olahraga warna gelap, dan rambut
diikat rapi.
3. Seluruh MABA peserta LDK diminta untuk sarapan pagi sebelum berangkat ke kampus.
4. MABA diwajibkan mengisi formulir persiapan LDK melalui tautan:
https://bit.ly/FormulirPersiapanLDKMABA2022.
Batas pengisian formulir di atas pada hari Jumat, 12 Agustus 2022 pukul 14.30 WIB.
5. MABA yang tidak dapat mengikuti LDK dikarenakan memiliki riwayat penyakit berat
bawaan (jantung, asma, epilepsi, dan penyakit berat lainnya) diminta untuk melampirkan
surat keterangan dari dokter dan nantinya akan diberi kegiatan pengganti.
6. MABA diminta mengisi formulir screening kesehatan dan pendataan prestasi melalui
tautan: http://ldk.polinema.ac.id/.
7. MABA peserta cadangan LDK Gelombang I diharapkan juga mempersiapkan
perlengkapan LDK, karena akan dihubungi oleh panitia untuk menggantikan peserta yang
tidak hadir atau mengundurkan diri.

Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang, 10 Agustus 2022

Pembantu Direktur III,

Anggit Murdani
NIP 197109151999031001

Catatan:
Perlengkapan LDK yang wajib disiapkan oleh MABA terlampir di surat ini.

FORM.10.03.00
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI MALANG
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

PERLENGKAPAN LDK MABA POLINEMA TAHUN 2022

1. Baju atasan: kemeja lengan Panjang warna putih, bawahan: celana kain
hitam/gelap (dipakai saat upacara pembukaan)
2. Ikat pinggang warna hitam/gelap
3. Celana training (diusahakan warna gelap), baju/kaos olahraga, topi bebas
(sesuai kebutuhan)
4. Kaos kaki warna gelap (sesuai kebutuhan)
5. Sepatu olah raga warna gelap
6. Sandal jepit
7. Baju ganti/baju tidur (sesuai kebutuhan)
8. Syal (disarankan)
9. Selimut (disarankan)
10. Perlengkapan shalat (sajadah, dan lain-lain)
11. Perlengkapan mandi dan cuci (sesuai kebutuhan)
12. Minuman dan makanan ringan (sesuai kebutuhan)
13. Jaket (disarankan)
14. Obat-obatan pribadi (sesuai kebutuhan)
15. Name-tag (ukuran kertas standar B4 warna putih dengan foto 3x4
berwarna), lihat contoh melalui tautan formulir persiapan LDK.

FORM.10.03.00
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
MENGIKUTI KEGIATAN LATIHAN DASAR KEDISIPLINAN (LDK)
MAHASISWA BARU TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. HP (WA) : ...............................................................................................................

Orang tua/Wali* mahasiswa:

Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Jurusan : ...............................................................................................................
Prodi : ...............................................................................................................
No.HP (WA) : ...............................................................................................................
Alamat di Malang : ...............................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan mahasiswa yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan “Latihan Dasar
Kedisiplinan (LDK)” yang akan dilaksanakan selama 3 hari, mulai tanggal 13 s.d. 15 Agustus
2022 di DODIKJUR RINDAM V/BRAWIJAYA.
2. Turut serta berperan aktif dalam memberikan pengarahan kepada anak saya agar selalu
mematuhi peraturan dan menjaga diri dengan baik.
3. Memahami adanya proses screening kesehatan yang dilakukan oleh penyelenggara untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan menyadari bahwa bisa saja hal-hal yang terjadi
diluar kendali penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2022

Orang tua/Wali,*

Meterai Rp 10.000,-

(.......Nama lengkap.......)

Keterangan: *Coret salah satu

FORM.10.03.00