FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE SAINS MAN 3 TANGERANG (OSMAN3T)

TINGKAT MTs/SMP SE-TANGERANG RAYA
TAHUN 2021

A. Identitas Pribadi
Nama Lengkap KEISHA RIVERA

Kelas VII (Tujuh) VIII (Delapan) ✔ IX (Sembilan)

Tempat, Tgl Lahir Tangerang 21-03-2007

Bidang Lomba IPS

E-Mail Aktif muqimiendaarul@gmail.com

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

No. Telepon 081295258972

Alamat Kp. Jati Lio DS. Buaranjati Kec. Sukadiri Kab.

Tangerang

B. Identitas Madrasah/Sekolah
Nama MTsS DAARUL MUQIMIEN
Madrasah/Sekolah
NPSN/NSM 60729870

Nama Pembimbing Siti Maftuhah S.Pd.I

No. Telepon 08568514540
Pembimbing
Alamat Jln. Raya Mauk KM. 16 DS. Buaranjati Kec. Sukadiri
Madrasah/Sekolah Kab. Tangerang

Peserta Pembimbing

KEISHA RIVERA Siti Maftuhah S.Pd.I

Kepala Madrasah/Sekolah

Dina Loantina Permana, S.Pd