INSTRUMENT PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Madrasah : MTsS. Daarul Muqimien

Nama Kepala Madrasah : Dina Loantina Permana, S.Pd
Alamat : Kp. Buaranjati Rt 03/02
Kelurahan : Ds. Buaranjati
Kecamatan : Sukadiri

Kriteria
No. Komponen Tidak
Sub Komponen Ada Sebagian Catatan
Ada
1. Pelaksanaan 1. Jadwal khusus/darurat V
PBM
2. Daftar hadir guru dan siswa V

3. Pengaturan jarak duduk V

4. Penggunakan masker V

5. Kurikulum Darurat V

2. Protokol 1. Data hasil pemetaan zona lokasi V

Kesehatan di tempat tinggal asal guru dan siswa
Madrasah
2. Data pemetaan moda transportasi V
siswa
3. Surat keterangan isolasi mandiri V
siswa dari RT
4. Membawa bekal makanan dan V
minuman sendiri (pengnonaktifan
kantin)
5. SOP Pelaksanaan kurikulum V
darurat (PBM, kedatangan,
kepulangan siswa dan penanganan
warga madrasah yang sakit)
6. SK. Tim pencegahan Covid-19 V

7. Pelaksanaan tes Covid-19 sesuai V

standar WHO/surat keterangan
sehat dari puskesmas bagi guru
dan siswa
8. Surat rekomendasi kelayakan dari V
pemerintah setempat/surat ijin
9. Sudah mengisi daftar periksa pada V
EMIS
10. Surat Rekomendasi dari V
Kankemenag Kabupaten
11. Surat Pernyataan ijin orang V
tua/wali murid
 Kriteria
No. Komponen Tidak
Sub Komponen Ada Sebagian Catatan
Ada
3. Protokol 1. Alat penqukur suhu badan V
Kesehatan
Sarana 2. Tempat cuci tanqan V
prasarana di
madrasah 3. Bilik dan disinfektan V

4. Masker cadanqan V

5. Slogan sosialisasi Pencegahan V

Covid-19
6. Pemaksimalan peran UKS V

7. Menyediakan zona penjemputan V

siswa
4 Protokol tempat 1. Membawa alat sholat sendiri V
ibadah
2. Tidak menggunakan karpet V

3. Menyesuaikan kapasitas dan V

mengikuti protokol kesehatan

Tangerang, 14 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah Pengawas Madrasah

DINA LOANTINA PERMANA, S.Pd Drs. IWAN SUHARA, MM

NIP. - NIP.196608071997031002
 CATATAN-CATATAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nama Madrasah : MTsS. Daarul Muqimien

Nama Kepala Madrasah : Dina Loantina Permana, S.Pd
Alamat : Kp. Buaranjati Rt 03/02
Kelurahan : Ds. Buaranjati
Kecamatan : Sukadiri

Kekurangan/Kelemahan jika dilaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas :

1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tangerang, 14 Oktober 2021
Mengetahui,
Kepala Madrasah Pengawas Madrasah

Dina Loantina Permana, S.Pd Drs. IWAN SUHARA, MM

NIP. NIP.196608071997031002
 LOGO Kop

SURAT KETERANGAN
Nomor : 2021

Kepala Madrasah.............................................. Kabupaten Tangerang memberikan

keterangan kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama : _________________________________
NIP : _________________________________
Jabatan : _________________________________
Unit Kerja : Kementerian Agama Kabupaten Tangerang

Telah melaksanakan Pemantauan Persiapan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

(PTMT) tahun pelajaran 2021/2022 masa Pandemi covid-19 pada
Madrasah....................Kecamatan ......... yang dilaksanakan pada hari ….……… tanggal,
……………..bulan…………… 2021
Demikian surat keterangan ini dibuat, kiranya dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang,...... 2021
Kepala Madrasah,

...............................................
NIP :.........................