BUKU RUJUKAN PUSKESMAS

MI KAHASRI KOTA PROBOLINGGO

TAHUN PELAJ : 2021/2022

MADRASAH : MI KAHASRI
BULAN :

TTD
NO TGL NAMA L/P KELAS KELUHAN DI RUJUK KE DIAGNOSA PETUGAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Probolinggo, 202..
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru

SUEF PRIYANTO, S.PdI ANGGA EKA SAPUTRA, S.Pd

 KUNJUNGAN SISWA / GURU
MI KAHASRI KOTA PROBOLINGGO

TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

MADRASAH : MI KAHASRI
BULAN :

PENANGAN
NO HARI / TGL NAMA L/P KELUHAN HASIL KET
AN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Probolinggo, 202..
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru

SUEF PRIYANTO, S.PdI ANGGA EKA SAPUTRA, S.Pd

 LAPORAN TIM PELAKSANAA UKS
TENGAH TAHUNAN / TAHUNAN
TAHUN .........................
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022
MADRASAH : MI KAHASRI
KECAMATAN : MAYANGAN

I. Identitas
Nama Sekolah : MI Kahasri
Alamat : Jl. Mayjend Haryono No 91 Kel. Jati
Kab/Kota : Kota Probolinggo
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Telepon :
Kode Pos : 67217
jumlah Siswa :

II. Kegiatan UKS

A. Pendidikan Kesehatan : Kali
1. Pemeriksaan Berkala : Kali
2. Pemeriksaan Rutin : Kali
3. Pengukuran Tinggi Berat Siswa : Kali
4. Lomba Kebersihan Kelas : Kali
5. Kerja Bakti Kebersihan : Kali
6. Alat Peraga UKS : Ada / tidak ada
: Lengkap / Tidak lengkap

B. Pelayanan Kesehatan : Kali

1. Penyuluhan : Kali
2. Penjaringan : Ya/tidak
Jumlah Siswa :
3. Imunisasi : Kali
Kelas I : Siswa
Kelas II : Siswa
Kelas III : Siswa
4. Pemeriksaan Berkala : Kali
Jumlah Siswa :
5. Pengobatan Siswa Dirujuk : Siswa
6. Jumlah Siswa Yang Mendapat Konseling : Ada / tidak ada
: Lengkap / Tidak lengkap

C. Lingkungan Sehat
1. Identitas Masalah : Ya/tidak
2. Intervertasi : Ya/tidak

III. Dampak Lingkungan UKS Terhadap Siswa

1 Kebersihan siswa secara umum : baik/sedang/kurang
2 Kebersihan siswa secara umum : sehat/kurang sehat
3 Perbandingan tinggi berat siswa sesuai umur secara umum : dibawah normal ...... %

4 Presentase rata-rata absensi sakit siswa : ................................ %

5 Presentase rata-rata absensi kategori lingkungan sehat : ................................ %

IV. Pengelolaan UKS

1 Tim Pelaksana UKS : terbentuk/belum terbentuk
2 Unsur yang menjadi anggota tim pelaksana : .............................................
3 Rapat rutin koordinasi kegiatan
4 Rapat kerja penyusunan program
5 Bimbingan dan pengarahan program
6 Menerima kunjungan tim pembina
7 Mengikuti rapat koordinasi
8 Pemeriksaan kebersihan Madrasah
9 Pembuatan laporan triwulan
: .................................... Kali
: .................................... Kali
: .................................... Kali
: .................................... Kali
: .................................... Kali
: .................................... Kali
: .................................... Kali
Probolinggo, 202...
Kepala Madrasah
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS
SUEF PRIYANTO, S.PdI
 KEGIATAN UKS, SASARAN DAN
PEMBIAYAAN YANG DIPERLUKAN

TAHUN PELAJARAN : 202... /202...

MADRASAH : MI KAHASRI
KECAMATAN : MAYANGAN

TGL KEGIATAN SASARAN PEMBIAYAAN KET

1 2 3 4 5
Probolinggo, 202..
Kepala Madrasah

SUEF PRIYANTO, S.PdI

 RENCANA KEGIATAN UKS
MI KAHASRI KOTA PROBOLINGGO

TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

MI : KAHASRI
KECAMATAN : MAYANGAN

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KET
A Manajemen
1. Rapat Tahunan X
2. Rapat Tengah Tahunan X X
3. pembentukan Struktur Pengurus X

B Pendidikan Kesehatan
1. Kurikuler X X X X X X X X X X X X
2. Extrakurikuler X X X X X X X X X X X X

C Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan Kesehatan
2. Penjaringan Kesehatan
3. Pemeriksaan Berkala
4. Bulan Imunisasi Anak
X X
X
X X
X X

D Pembinaan Lingkungan
1. Melakukan identifikasi Masalah
2. Perbaikan Sarana X X
3. Pengendalian X X

E Pengadaan Sarana UKS

1. Pengadaan alat/bahan UKS X X
2. Pengadaan Buku Bacaan X X

F Peningkatan Mutu Guru dan Peserta Didik

1. Sosialisasi/ Pelatihan X
2. Study Siswa X

Probolinggo, 202....
Kepala Madrasah

SUEF PRIYANTO, S.PdI