PKEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH

Jalan Soekarno Hatta Giri Menang - Gerung Lombok Barat
Telepon (0370) 681620. Faksimile (0370) 681160

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN

PENILAIAN AHKHIR SEMETER (PAT) GANJIL T.P. 2021/2022

Nama Madrasah : MA As-Sa’idiyah NW Tempos Daye

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Mei 2022
Alamat : Jl. Gunung Sasak Tempos Daye Desa Tempos, Gerung, Lobar
Jumlah peserta :

KELAS L P JUMLAH
VII/X 20 21 41
VIII/XI 23 28 51
IX/XII
Jumlah Seluruh 43 49 92

NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI

1 Kepanitiaan UM
a. SK Panitia Pelaksana PAS V
b. Jadwal Pelaksanaan PAS V
c. Tata Tertib Peserta PAS V
2 Pelaksanaan UM
a. Melaksanakan PAS Melalui Daring
1) Menggunakan Aplikasi Google Form
2) Menggunakan Aplikasi Whatsapp
3) Menggunakan Aplikasi E-Learning
4) Menggunakan aplikasi lainnya…
b. Melaksanakan PAS Melalui Tatap Muka V
c. Melaksanakan PAS dengan menggunakan aplikasi opline
3 Penyusunan Soal PAS
a. Soal disusun secara mandiri di Satuan Pendidikan V
b. Soal disusun/dikoordinir melalui forum MGMP
c. Soal disusun/dikoordinir melalui KKM
d. Soal PAS berbentuk Pilihan Ganda V
e. Soal PAS berbentuk Uraian V
4 Sarana Protocol Covid 19 saat Pelaksanaan UM
a. Panitia PAS Menggunakan Masker
b. Peserta PAS Menggunakan Masker
c. Tempat Cuci Tangan dan Sabun
 NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI
d. Pengaturan Jarak Duduk Peserta
e. Menyiapkan Hand Sanitizer
f. Menyiapkan Termogun
g. Sarung tangan medis untuk panitia
h. Disinfektan
5 Kepengawasan PAT
a. Pengawas Ruang PAT V
b. Pengawasan Silang Antar Madrasah

Temuan : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut : ..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……….……………….. 2022
Pemantau/Pengawas, Mengetahui;
Kepala Madrasah

Setiawati Budihartati, S.Pd Nihawati, QH., S.Pd.I

Nip:197110081997032001 Nip. -
 PKEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK BARAT
KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENDIDIKAN MADRASAH
Jalan Soekarno Hatta Giri Menang - Gerung Lombok Barat
Telepon (0370) 681620. Faksimile (0370) 681160

INSTRUMEN SUPERVISI PELAKSANAAN

PENILAIAN AHKHIR SEMETER (PAT) GANJIL T.P. 2021/2022

Nama Madrasah : MTs As-Sa’idiyah NW Tempos Daye

Hari/Tanggal : Selasa, 31 Mei 2022
Alamat : Jl. Gunung Sasak Tempos Daye Desa Tempos, Gerung, Lobar
Jumlah peserta :

KELAS L P JUMLAH
VII/X 27 23 50
VIII/XI 20 24 44
IX/XII
Jumlah Seluruh 47 47 94

NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI

1 Kepanitiaan UM
d. SK Panitia Pelaksana PAS V
e. Jadwal Pelaksanaan PAS V
f. Tata Tertib Peserta PAS V
2 Pelaksanaan UM
d. Melaksanakan PAS Melalui Daring
5) Menggunakan Aplikasi Google Form
6) Menggunakan Aplikasi Whatsapp
7) Menggunakan Aplikasi E-Learning
8) Menggunakan aplikasi lainnya…
e. Melaksanakan PAS Melalui Tatap Muka V
f. Melaksanakan PAS dengan menggunakan aplikasi opline
3 Penyusunan Soal PAS
f. Soal disusun secara mandiri di Satuan Pendidikan
g. Soal disusun/dikoordinir melalui forum MGMP
h. Soal disusun/dikoordinir melalui KKM V
i. Soal PAS berbentuk Pilihan Ganda V
j. Soal PAS berbentuk Uraian V
4 Sarana Protocol Covid 19 saat Pelaksanaan UM
i. Panitia PAS Menggunakan Masker
j. Peserta PAS Menggunakan Masker
k. Tempat Cuci Tangan dan Sabun
 NO INDIKATOR YA TDK DESKRIPSI
l. Pengaturan Jarak Duduk Peserta
m. Menyiapkan Hand Sanitizer
n. Menyiapkan Termogun
o. Sarung tangan medis untuk panitia
p. Disinfektan
5 Kepengawasan PAT
c. Pengawas Ruang PAT V
d. Pengawasan Silang Antar Madrasah

Temuan : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut : ..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……….……………….. 2022
Pemantau/Pengawas, Mengetahui;
Kepala Madrasah

Setiawati Budihartati, S.Pd Munawir Said, QH., S.Sos.I

Nip:197110081997032001 Nip. -
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KEPENGAWASAN

Madrasah : ………………………………………..
Hari/Tgl : ………………………………………..
Waktu : ………………………………………..
Kegiatan : Monitoring Pelaksanaan Penilaian Akhir Semester (PAS) Ganjil T.P.2021/2022

JABATAN DALAM TANDA TANGAN

NO NAMA LENGKAP L/P
KEPANITIAAN KEHADIRAN

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

……………………………. 2021
Kepala Madrasah Pengawas,

…………………………………….. ABDUL HAMID, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP.197912312007101004
 Kop lembaga

SURAT KETERANGAN
NO. /XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Al-Hdayah NW Lndang Damai
Kecamatan Lembar, menerangkan bahwa:
Nama : Abdul Hamid, S.Pd.I, M.Pd.I
NIP. : 197912312007101004
Pangkat/Gol. : Penata TK. I/IIId
Jabatan : Pengawas Muda jenjang MTs dan MA Kecamatan Lembar dan
Gunungsari
Unit Organisasi: Kementerian Agama Kabupaten Lombok Barat
telah melaksanakan tugas kepengawasan yaitu monitoring pelaksanaan Penialaian Akhir Semester
(PAS) Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 pada hari rabu taggal ……………………..2021
pukul …….……..-…………. wita.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………… 2021
Kepala Madrasah,

………………………………….