Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A.

125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat

Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

FORMULIR ANGGOTA R I S C
NO :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………(Laki-laki / Perempuan)* Pas Foto

Tempat, Tgl Lahir :………………………………………………………………… Agama : 3x4

…………………..
Latar Merah
NIK KTP :
………………………………………………………………………………………………………

No Anggota Club :
………………………………………………………………………………………………………

Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda)*

Umur : ……………Th

Pekerjaan : TNI / POLRI / PNS / Pegawai Swasta *

Alamat rumah :
…………………………………………………………………………………………………….

Nomor Tlp HP / WA :..

……………………………………………………………………………………………………..
.
E-mail :.
………………………………………………………………………………………………………

Alamat kantor : ……..

……………………………………………………………………………………………..

Asal Club : ……………………………………..… No.Reg. PERBAKIN:

………………….…….

Alamat Club : ..
…………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi anggota RAJAWALI INDORATU SHOOTING
CLUB Kota Bekasi. Saya menyatakan telah membaca, mengerti, dan akan mentaati serta menjunjung
tinggiAD/ART dan peraturan – peraturan yang berlaku di RAJAWALI INDORATU SHOTING CLUB
dan AD/ART PERBAKIN

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih

Bekasi,
…………………………………….
Mengetahui
Orang Tua Pemohon Pemohon,

____________________ _________________
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

)*Coret yang tidak perlu.

SUSUNAN PENGURUS RAJAWALI INDORATU SHOOTING CLUB

I. Dewan Pembina
AKBP. Lendy Agustinus, SH, MM, MH.

II. Dewan Penasehat

- Rony Hermawan, SH
- Arwis Meliala Sembiring, SH

III. Pengurus Harian

Ketua : Fajar Mu’iz, ST

Sekretaris : Agus Supriyanto
Wakil Sekretaris : Saiful Imam
Bendahara : Masturi
Wakil Bendahara : Irmansyah

Bidang Tembak Target

Ketua : Ganjar Handoyo
Wakil Ketua : Rangga

Bidang Tembak Berburu

Ketua : Hendra Istiadi
Wakil Ketua : Faizal

Bidang Tembak Reaksi

Ketua : RM Purwadi Anwar Saputra, SH, MH.
Wakil Ketua : Ahmad Fauzi

Bidang Organisasi
Ketua : Dedeh Rosita, SH
Wakil Ketua : Ahmad Zakie, SH.I

IV. Komisi – Komisi

Komisi Air Gun & Air Soft Gun

Ketua : Dimas Ardi Wicahya
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

Komisi Pendidikan , Pelatihan & Kaderisasi

Ketua : H. Sugeng Mulyanto,SH

Ditetapkan : Kota Bekasi

Pada Tanggal : 27 Januari 2020

Hormat kami,
Pengurus Rajawali Indoratu Shooting Club

Ketua,

Fajar Mu’iz, ST

Nomer : 018/RISC/BKS/2019
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Atlet Bid. Target

Kepada Yth :
Ketua Perbakin Kota Bekasi
c.q. Ketua Bidang Target

Di –
Tempat

Salam Olahraga…..
Dengan Hormat,
Bersama ini kami Pengurus Rajawali Indoratu Shooting Club menyampaikan bahwa nama nama di
bawah ini :

1. Nama : M. Nur Suryana

NIK KTP : 3216021905960008
TTL : Indramayu, 19-05-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Ujung Harapan, 011/017, Kel. Bahagia Kec. Babelan

2. Nama : Febiola Kartika Ingesty

NIIK KTP : 3275044809980006
TTL : Jakarta, 08-09-1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Umar, No. 49, KP. Utan, 002/002, Jaka Setia Kota Bekasi

3. Nama : Sadra Try Agraeny

NIK KTP : 3216066608000023
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Jln. Delima II Blok D No.133 RT 001/013 Jati Mulya

Adalah benar telah mendaftarkan diri untuk sebagai Atlet RAJAWALI INDORATU SHOOTING
CLUB.
Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasi.
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

Bekasi, 12 Juli 2019

Ketua Rajawali Indoratu S.C.

FAJAR MU’IZ,

Kepada Yth,
Bpk. Kemal Hendrayadi, S.IP
Di-
Tempat

SURAT PENYATAAN PENCABUTAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PERBAKIN KOTA BEKASI
MASA BAKTI 2022-2026

Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fajar Mu’iz, S.T.

NIK e-KTP : 3275021311900009
Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC Kota Bekasi

Dengan ini Mencabut Dukungan dan Tidak Mengusulkan nama tersebut dibawah ini :

Nama : Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.

No. KTA Perbakin : 2441/10/TS/2021
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 16 Juni 1963
NIK e-KTP : 3275041606630023
Sebagai Calon Ketua Umum Perbakin Kota Bekasi Masa Bakti 2022-2026.

Surat pernyataan penarikan dukungan Calon Ketua Umum Perbakin Kota Bekasi Masa Bakti
2022-2026 ini, hanya kami buat satu-satunya untuk Bakal Calon ini, dan tidak ada yang lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kota Bekasi

Pada tanggal : 19 Januari 2022
_____
Pengurus Klub
Rajawali Indoratu Shooting Club
KETUA
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

Fajar Mu’iz, S.T.

SURAT PENYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PENGCAB PERBAKIN KOTA BEKASI
MASA BAKTI 2022-2026
Saya yang bertanda tamgan dibawah ini :

Nama : Fajar Mu’iz, S.T.

Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC Kota Bekasi
NIK KTP : 32750 213119 00009
No Hp : 0821 2379 8558

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mendukung, mencalonkan dan memilih Sdr. Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
Sebagai Ketua Pengcab Perbakin Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat, Periode 2021 – 2026.
2. Apabila terjadi pemungutan suara / voting maka saya tetap akan tetap memilih Sdr.
Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
3. Saya tidak memberikan dukungan atau Surat Pernyataan kepada Calon lainnya, dan
Saya juga tidak akan mencabut surat dukungan yang telah saya buat ini.
4. Apabila saya terbukti telah membuat Surat Dukungan Ganda terhadap kandidat Ketua
Pengcap Perbakin Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat lainnya, maka Hak suara Klub saya
pada Muscab tanggal 12 Februari 2022 hilang dengan sendirinya .
5. Tidak mendukung Musyawarah Cabang Tandingan atau Forum apapun diluar
Musyawarah Cabang yang dilaksanakan oleh Pengcab Perbakin Kota Bekasi tanggal 12
Februari 2022.
6. Masa Berlaku Surat Pernyataan Dukungan ini selama 1 (satu) Bulan sejak ditanda
tangani.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan rasa
tanggung jawab serta tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, Januari 2022

Hormat saya,

Pengurus Klub Rajawali Indoratu SC

Ketua,
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

10.000

Fajar Mu’iz, S.T.

SURAT MANDAT MUSKOT

Nomor : 01/RISC/Muskot/Bks/I/2022

Sehubungan dengan Pelaksanaan Muskot III Perbakin Pengcab Kota Bekasi pada tanggal 12
Februari 2022 yang bertempat di Harris Hotel Summarecon Kota Bekasi, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fajar Mu’iz, S.T.
Jabatan : Ketua Umum Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC Kota
Bekasi

Dengan ini membeikan MANDAT kepada

1. Nama : Fajar Mu’iz, S.T.
Jabatan : Ketua Umum Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC Kota
Bekasi
2. Nama : Saiful Imam
Jabatan : Wakil Sekretaris Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC
3. Nama : Irmansyah
Jabatan : Wakil Bendahara Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC

Nama-nama tersebut diatas adalah peserta resmi dari Perkumpulan Klub Rajawali Shooting Club
dalam sidang Muskot III Perbakin Pengcab Kota Bekasi tanggal 12 Februari 2022 yang
bertempat di Harris Hotel Summarecon Kota Bekasi, dan nama-nama tersebut yang mempunyai
masing-masing 1 (satu) Hak Suara yang Sah dalam Muskot III Pengcab Perbakin tersebut.

Demikian surat mandat ini dibuat untuk depergunakan sebagaimana mestinya.

Di Kelurakan : Kota Bekasi

Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Pengurus Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC

 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558

Fajar Mu’iz, S.T

Ketua Umum

SURAT PENYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PENGCAB PERBAKIN KOTA BEKASI
MASA BAHKTI 2022-2026
Saya yang bertanda tamgan dibawah ini :

Nama : Fajar Mu’iz, S.T.

Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC Kota Bekasi
NIK KTP : 32750 213119 00009
No Hp : 0821 2379 8558

Menyatakan memberikan dukungan kepada :

Nama : Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
NIK e-KTP : 3275041606630023
No. KTA PB Perbakin : 2441/10/TS/2021
Asal Klub : JSW Shooting Club

Untuk maju sebagai Calon Ketua Umum Pengcab Perbakin Kota Bekasi Masa Bahkti 2022-
2026.
Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk depergunakan sebagai syarat pendaftaran Calon
Ketua Umum Pengcab Perbakin Kota Bekasi.

Di Kelurakan : Kota Bekasi

Pada Tanggal : 17 Februari 2022

Pengurus Perkumpulan Klub Rajawali Indoratu SC

10.000

Fajar Mu’iz, S.T

Ketua Umum
Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 082 123 798 558