Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A.

125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat

Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

FORMULIR ANGGOTA GARUDA SHOOTING CLUB

NO : ………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………(Laki-laki / Perempuan)*

Pas Foto
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………….…………. Agama : ……………...
3x4
NIK KTP : ……………………………………………………………………………..

No Anggota Club: ……………………………………………………………………………..

Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin/ Janda/ Duda)*

Umur : …………Th

Pekerjaan : TNI / POLRI / PNS / Pegawai Swasta *

Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………

Nomor Tlp HP/(WA) : ..………………………………………………………………………………………….

E-mail :…………………………………………………………………………………………….

Alamat kantor : ……..…………………………………………………………………………………….

Asal Club : ……………………………………..… No.Reg. PERBAKIN: ………………….…….

Alamat Club : ..………………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi anggota GARUDA SHOOTING CLUB Kota Bekasi. Saya
menyatakan telah membaca, mengerti, dan akan mentaati serta menjunjung tinggiAD/ART dan peraturan –
peraturan yang berlaku di GARUDA SHOTING CLUB dan AD/ART PERBAKIN yang berkaitan dengan Hak dan
Kewajiban Selaku anggota GARUDA SHOOTING CLUB

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih

Bekasi,…………………………...

Mengetahui
Orang Tua Pemohon Pemohon,

______________________ _____________________

Nomor : 016/GSC/PBK/IV/2018
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Peserta Kejuaraan Menembak IPSCLV, 1/Non IPSC
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

Kepada Yth,
Ketua PENGPROV PERBAKIN JAWA BARAT
di-
BANDUNG

Menunjuk Surat Nomor : 031/ORG/SU/PBKN-JBR/III/2018, Perihal Pemberitahuan Penataran Range Officer,

Kejuaraan Menembak IPSC LV, 1 dan AAIPSCLV. 1 tanggal, 29 Maret 2018.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka bersama ini kami Pengurus Klib Menembak Garuda Shooting Club
(GSC) mengirimkan Nama-nama peserta Penataran Range Officer, Kejuaraan Menembak IPSX LV, 1 dan
AAIPSCLV,1/Non IPSC, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu s/d Minggu 7- 8 April 2018

Tempat : Lapangan Tembak Korpasskhas. L:anud Sulaiman Kab. Bandung

Adapun Nama-nama Peserta adalah sebagai berikut :

No. NAMA JENIS NAMA PERKUMPULAN(CLUB)

KELAMIN

1 H. JAMALUDIN LAKI-LAKI GARUDA SHOOTING CLUB

2 DIDIK IRAWAN SUPRIYADI LAKI-LAKI GARUDA SHOOTING CLUB

3 ALI ASMARA LAKI-LAKI GARUDA SHOOTING CLUB

Demikian Surat Rekomendasi ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PENGURUS GARUDA SHOOTING CLUB

KOTA BEKASI

H.S. MULYANTO, SH
Ketua

STRUKTUR PENGURUS GARUDA SHOOTING CLUB

 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

DEWAN PENASEHAT : Ketua Koni Bekasi

: Ketua Perbakin Kota Bekasi
: DAN YON ARMED 7 GS BRINGGALIH

DEWAN PEMBINA : AKBP. LENDY AGUSTINUS, SH, MH, MM

: Letnan TNI AD DIDIK IRAWAN SUPRIADI
: RONNY HERMAWAN, SH
: H. AHMAD PRAYOGI

KETUA : H. SUGENG MULYANTO, SH

WAKIL KETUA : ALI ASMARA, SE
SEKRETARIS : YOHANES ARIYANTO, SPD
BENDAHARA : SUSI SENJAWATI
WKL BENDAHARA : DEDEH ROSITA, SH

BIDANG TEMBAK TARGET

Ketua : AGUNG SETIAWAN
Wakil Ketua : MOCH. M. SIDIK
Anggota : BAGUS A. SIDIK NUGROHO
: HERPANSI SYEH
: BENEDECTUS TRI HARYADI

BIDANG TEMBAK REAKSI

Ketua : SAMUEL WIRA WINATA
Wakil Ketua : MOCH. KASIM IBNU
Anggota : DIDIK IRAWAN SUPRIYADI
: FAJAR MUIZ, ST

BIDANG TEMBAK BERBURU

Ketua : SAGITA WIDARTA
Wakil Ketua : I WAYAN TRI ARSANA
Anggota : WAKHIDIN
: BENING SUGIANTO

BIDANG ORGANISASI
Ketua : R. AGUS SATRIYO , BSc, S.Sos, MSi
Wakil Ketua : SUSANTO
Anggota : NOVERI
: JHON EFFENDI

BIDANG HUKUM
Ketua : M. IKBAL DAULA, SH. MM
Wakil Ketua : NURHAFIZAH, SH
Anggota : KHANIEF, SH. MM
: JIMMI KALANGI

KOMITE AIR SHOPGUN

 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

Ketua : ROLAND TAMBUNAN

Wakil Ketua : BOY JUNAFIAH
Anggota : SULAIMAN
: NIO HELLEN
: RAYHAN KHAYRUNNAS SYARIF M

Ditetapkan : Di Bekasi
Pada Tanggal : 28 April 2018

PENGURUS PUSAT
GARUDA SHOOTING CLUB BEKASI

KETUA SEKRETARIS

H.S. MULYANTO, SH YOHANES ARIYANTO,SPd.

Kepada Yth,
Bpk. Kemal Hendrayadi, S.IP
Di-
Tempat

SURAT PENYATAAN PENCABUTAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PERBAKIN KOTA BEKASI
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

MASA BAKTI 2022-2026

Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Sugeng Multyanto, S.H.

NIK e-KTP : 3275020509620015
Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi

Dengan ini Mencabut Dukungan dan Tidak Mengusulkan nama tersebut dibawah ini :

Nama : Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.

No. KTA Perbakin : 2441/10/TS/2021
Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 16 Juni 1963
NIK e-KTP : 3275041606630023
Sebagai Calon Ketua Umum Perbakin Kota Bekasi Masa Bakti 2022-2026.

Surat pernyataan pencabutan dukungan Calon Ketua Umum Perbakin Kota Bekasi Masa Bakti
2022-2026 ini, hanya kami buat satu-satunya untuk Bakal Calon ini, dan tidak ada yang lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kota Bekasi

Pada tanggal : 19 Januari 2022
_____
Pengurus Klub
Garuda Shooting Club
KETUA

H. Sugeng Mulyanto, S.H.

SURAT PENYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PENGCAB PERBAKIN KOTA BEKASI
MASA BAKTI 2022-2026
Saya yang bertanda tamgan dibawah ini :
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

Nama : H. Sugeng Mulyanto, S.H.

Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi
NIK KTP : 32750 205096 20015
No Hp : 0816 134 6890

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mendukung, mencalonkan dan memilih Sdr. Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
Sebagai Ketua Pengcab Perbakin Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat, Periode 2021 – 2026.
2. Apabila terjadi pemungutan suara / voting maka saya tetap akan tetap memilih Sdr.
Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
3. Saya tidak memberikan dukungan atau Surat Pernyataan kepada Calon lainnya, dan
Saya juga tidak akan mencabut surat dukungan yang telah saya buat ini.
4. Apabila saya terbukti telah membuat Surat Dukungan Ganda terhadap kandidat Ketua
Pengcap Perbakin Kota Bekasi Provinsi Jawa Barat lainnya, maka Hak suara Klub saya
pada Muscab tanggal 12 Februari 2022 hilang dengan sendirinya .
5. Tidak mendukung Musyawarah Cabang Tandingan atau Forum apapun diluar
Musyawarah Cabang yang dilaksanakan oleh Pengcab Perbakin Kota Bekasi tanggal 12
Februari 2022.
6. Masa Berlaku Surat Pernyataan Dukungan ini selama 1 (satu) Bulan sejak ditanda
tangani.

Demikian Surat Pernyataan Dukungan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan rasa
tanggung jawab serta tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, Januari 2022

Hormat saya,

Pengurus Klub Garuda SC

Ketua,

10.000
H. Sugeng Mulyanto, S.H.

SURAT MANDAT MUSKOT

Nomor : 01/GSC/Muskot/Bks/I/2022

Sehubungan dengan Pelaksanaan Muskot III Perbakin Pengcab Kota Bekasi pada tanggal 12
Februari 2022 yang bertempat di Harris Hotel Summarecon Kota Bekasi, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Sugeng Mulyanto, S.H.
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

Jabatan : Ketua Umum Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi

Dengan ini membeikan MANDAT kepada

1. Nama : H. Sugeng Mulyanto, S.H.
Jabatan : Ketua Umum Perkumpulan Garuda SC Kota Bekasi
2. Nama : Ariyanto Yohanes
Jabatan : Sekretaris Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi
3. Nama : Susi Senjawati
Jabatan : Bendahara Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi

Nama-nama tersebut diatas adalah peserta resmi dari Perkumpulan Klub Garuda Shooting Club
dalam sidang Muskot III Perbakin Pengcab Kota Bekasi tanggal 12 Februari 2022 yang
bertempat di Harris Hotel Summarecon Kota Bekasi, dan nama-nama tersebut yang mempunyai
masing-masing 1 (satu) Hak Suara yang Sah dalam Muskot III Pengcab Perbakin tersebut.

Demikian surat mandat ini dibuat untuk depergunakan sebagaimana mestinya.

Di Kelurakan : Kota Bekasi

Pada Tanggal : 27 Januari 2022

Pengurus Perkumpulan Klub Garuda SC

H. Sugeng Mulyanto, S.H.

Ketua Umum

SURAT PENYATAAN DUKUNGAN

CALON KETUA UMUM PENGCAB PERBAKIN KOTA BEKASI
MASA BAHKTI 2022-2026
Saya yang bertanda tamgan dibawah ini :

Nama : H. Sugeng Mulyanto, S.H.

Jabatan : Ketua Perkumpulan Klub Garuda SC Kota Bekasi
NIK KTP : 32750 205096 20015
 Sekretariat : Jalan Penataran I Blok A. 125 Duta Kranji Bintara – Bekasi Barat
Telp. 021 – 885 6494 / Hp. 0816 134 6890

No Hp : 0816 134 6890

Menyatakan memberikan dukungan kepada :

Nama : Brigjen (Purn.) Kemal Hendrayadi S.IP.
NIK e-KTP : 3275041606630023
No. KTA PB Perbakin : 2441/10/TS/2021
Asal Klub : JSW Shooting Club

Untuk maju sebagai Calon Ketua Umum Pengcab Perbakin Kota Bekasi Masa Bahkti 2022-
2026.
Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk depergunakan sebagai syarat pendaftaran Calon
Ketua Umum Pengcab Perbakin Kota Bekasi.

Di Kelurakan : Kota Bekasi

Pada Tanggal : 17 Februari 2022

Pengurus Perkumpulan Klub Garuda SC

10.000

H. Sugeng Mulyanto, S.H.

Ketua Umum