IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(IPSI)
KABUPATEN BELITUNG TIMUR
SEKRETARIAT : Jln. Gajah Mada Simpang EC. No 58 Desa Lalang Manggar

SURAT MANDAT
Nomor : 018/SM-IPSI/KAB.BLT/2016

Pengurus Kabupaten (Pengkab) Ikatan Pencak Silat Indonesia Selanjutnya disebut IPSI
Pengkab Belitung Timur sesuai dengan Kewenangan yang ada, dengan ini memberikan mandat
penuh kepada:

1. Nama : HERU CAHYANA, A.Md

Alamat : Manggar
Jabatan : Ketua Bidang Organisasi
Komisi yang diikuti : Komisi I Bidang Organisasi

2. Nama : EKO SABRATA, SP

Alamat : Manggar
Jabatan : Ketua Bidang Pembinaan Prestasi
Komisi yang diikuti : Komisi II Bidang Pembinaan Prestasi

3. Nama : JURIANDRI, S.IP

Alamat : Manggar
Jabatan : Sekretaris Umum
Komisi yang diikuti : Komisi III Bidang Umum dan Dana

Baik sendiri - sendiri maupun secara bersama – sama bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Organisasi di dalam Musyawarah Olahraga Kabupaten (MUSORKAB) Belitung Timur
Tahun 2016 yang akan diselenggarakan di Manggar pada hari Jum’at tanggal 23 Desember
2016.

Oleh karenanya nama-nama tersebut di atas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
Organisasi termasuk mengajukan usul-usul dan saran serta tindakan-tindakan sepanjang
menurut peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh peserta Musyawarah Olahraga
Kabupaten (MUSORKAB) Belitung Timur Tahun 2016.

Sebagai pemegang hak suara adalah saudara TALAFUDDIN, S.IP

Demikian surat mandat ini keluarkan agar dapat dipergunakan sepenuhnya dan dalam rangka
memenuhi persyaratan Peserta Musyawarah Olahraga Kabupaten (MUSORKAB) Belitung Timur
Tahun 2016 dan berlaku hingga selesainya Musyawarah Olahraga Kabupaten (MUSORKAB)
Belitung Timur Tahun 2016.

Dibuat dan diberlakukan di Manggar pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Enam Belas (22-12-2016).

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT BELITUNG TIMUR

TALAFUDDIN, S.IP
KETUA