PENGURUS PROVINSI IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

SUMATERA SELATAN
Jl. Natuna No. 46 Rt 001/001 Kel 26 Ilir Barat 1 Palembang Hp 0821-7874-7556

Palembang, 15 Januari 2024

Nomor : 07IPSI-SS/KU/I/2024 KepadaYth :

........................................
........................................
Perihal : Permohonan Dispensasi Di -
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Program IPSI Provinsi Sumatera Selatan serta akan di

laksanakannya Kejuaraan Open Pencak Silat Piala Ketua Umum IPSI Provinsi
Sumatera Selatan Ir. Eddy Santana Putra, MT. Se Sematera Selatan, Yang akan
dilaksanakan pada :

Tanggal : 6 sd 9 Februari 2024

Tempat : De Premium Hotel
Jl. Soekarno Hatta Kota Palembang.
Maka kami Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Provinsi Sumatera
Selatan. Dengan ini menyampaikan bahwa :

Nama :……………………………………………………
Temapt / Tanggal Lahir :……………………………………………………
NISN :……………………………………………………
Kelas :……………………………………………………

Untuk di berikan Izin atau Dispensasi tidak mengikuti proses belajar di Sekolah
dikarnakan menjadi Perserta atau Atlet dalam kejuaraan tersebut.

Demikianlah Surat permohonan dipensasi ini atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pengurus Ikatan Pencak Silat Indonesia
Provinsi Sumatera Selatan

Ketua Umum

Ir. H. Eddy Santana Putra, MT

Tembusan :
1. Gubernur Sumatera Selatan
2. Ketua DPRD Sumatera Selatan
3. Arsip