PERGURUAN SILAT

IKATAN KELUARGA SILAT PUTRA INDONESIA

KERA SAKTI
SUB RAYON JIREKAN
Sekretariat : Dusun Jirekan Desa Balungtawun Kecamatan Sukodadi Kabupaten Lamongan

Nomor : ....../IKS.PI/..../2017
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth : Datuk Rio
Perihal : Permohonan Izin Latihan Beladiri Di_
Sei. Tembang

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan hormat,
Salam silaturahmi kami sampaikan semoga Bapak sehat selalu dan sukses dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari amin...
Kami keluarga besar IKS.PI ( Ikatan Keluarga Silat Putra Indonesia ) KERA SAKTI Dusun Sei. Tembang. Dengan
penuh rasa hormat menyampaikan permohonan izin kepada Datuk RIO Dusun Sei Tembang untuk memberi izin
latihan beladiri IKS.PI KERA SAKTI di Dusun Sei. Tembang.
Sebagaimana diketahui, bahwa maksud kami untuk membuka latihan tersebut yaitu dalam rangka
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat sebagaimana yang tercantum dalam motto KONI
(Komite Olahraga Nasional Indonesia).

Demikianlah permohonan izin ini kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Diketahui,
Ketua IKS.PI Kera Sakti Pelatih IKS.PI Kera Sakti
Ranting Tn. Sepenggal/Taseplin

(RUSLI) (HERI NOVALDI)

Datuk Rio Sei. Tembang

(TARMIZI)
Nomor : ....../IKS.PI/..../2017
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth : Ketua RT. ....
Perihal : Permohonan Izin Latihan Beladiri Di_
Sei. Tembang

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan hormat,
Salam silaturahmi kami sampaikan semoga Bapak sehat selalu dan sukses dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari amin...
Kami keluarga besar IKS.PI ( Ikatan Keluarga Silat Putra Indonesia ) KERA SAKTI Dusun Sei. Tembang. Dengan
penuh rasa hormat menyampaikan permohonan izin kepada Ketua RT. .... Dusun Sei Tembang untuk memberi izin
latihan beladiri IKS.PI KERA SAKTI di Dusun Sei. Tembang.
Sebagaimana diketahui, bahwa maksud kami untuk membuka latihan tersebut yaitu dalam rangka
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat sebagaimana yang tercantum dalam motto KONI
(Komite Olahraga Nasional Indonesia).

Demikianlah permohonan izin ini kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Diketahui,
Ketua IKS.PI Kera Sakti Pelatih IKS.PI Kera Sakti
Ranting Tn. Sepenggal/Taseplin

(RUSLI) (HERI NOVALDI)

Ketua RT......Sei. Tembang

(.................................)
Nomor : ....../IKS.PI/..../2017
Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth : Ketua Pemuda
Perihal : Permohonan Izin Latihan Beladiri Di_
Sei. Tembang

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan hormat,
Salam silaturahmi kami sampaikan semoga Bapak sehat selalu dan sukses dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari amin...
Kami keluarga besar IKS.PI ( Ikatan Keluarga Silat Putra Indonesia ) KERA SAKTI Dusun Sei. Tembang. Dengan
penuh rasa hormat menyampaikan permohonan izin kepada Ketua Pemuda Dusun Sei Tembang untuk memberi
izin latihan beladiri IKS.PI KERA SAKTI di Dusun Sei. Tembang.
Sebagaimana diketahui, bahwa maksud kami untuk membuka latihan tersebut yaitu dalam rangka
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan masyarakat sebagaimana yang tercantum dalam motto KONI
(Komite Olahraga Nasional Indonesia).

Demikianlah permohonan izin ini kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Diketahui,
Ketua IKS.PI Kera Sakti Pelatih IKS.PI Kera Sakti
Ranting Tn. Sepenggal/Taseplin

(RUSLI) (HERI NOVALDI)

Ketua Pemuda Sei. Tembang

(.................................)
 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA/SISWI IKS.PI KERA SAKTI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................................................................................................

2. Alamat : ...............................................................................................................................

3. TTL : ...............................................................................................................................

4. Status : ...............................................................................................................................

5. Agama : ...............................................................................................................................

6. Pekerjaan : ...............................................................................................................................

7. Nama orang tua : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan diri menjadi siswa/siswi pengurus IKS.PI Kera Sakti dengan suka rela, dan sanggup
memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
1. Formulir dikumpulkan selambat-lambatnya tanggal ....../......../.............

2. Uang pendaftaran sebesar ..................

3. SPP/bulan dan kas sebesar ........./.........

4. Uang pendaftaran diserahkan bersama dengan formulir pendaftaran kepada ketua pelatihan

5. Tidak terdaftar dalam perguruan lain

6. Tidak menderita sakit syaraf dan ayan

7. Sanggup mentaati perguruan dan janji siswa/siswi

8. Semua biaya yang diakibatkan untuk latihan adalah tanggung jawab siswa

9. Hal-hal yang tercantum dalam formulir ini di atur dalam AD/ART

Demikianlah formulir ini saya isi dan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Diketahui Oleh :
Orang Tua/Wali Calon Siswa

MATERAI 10.000

(.....................................) (.....................................)
Diketahui Oleh :
Pelatih IKS.PI Kera Sakti

(.......................................)