PELTI

( PERSATUAN TENIS SELURUH INDONESIA )

PENGKAB ( PENGURUS KABUPATEN )
KABUPATEN TANAH LAUT
Sekretariat . Jl Sapta marga Pelaihari / Lapangan Tenis Pemuda . Pelaihari
Telp / WA : 08125128978 . E-mail : pengkabpeltitala@gmail.com

Pelaihari, 29 Oktober 2023

NO : 10/ PELTI / X /2023
Lamp : -
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
…………………………………….
Di-
Tempat
Salam Olahraga, jaya.....
Dengan Hormat,
Bersama ini kami dari pengurus Pelti Kabupaten Tanah Laut memohonkan Izin
Atlet - Atlet Tenis Tanah Laut. Adapun Nama - Nama Atlet Sebagai berikut :
1 Al Fatir Yorie Marajadinda SDN Pabahanan Pelaihari
2 M. Dzul Padil Rayyan MIN 2 Pelaihari
3 M. Saddam Nur Rifqi SDN Angsau 4
4 Nada Arzeta Sumirat SDN 1 Sei Jelai
5 Lovrida Arundati Sumirat SDN 1 Sei Jelai
Agar mohon kiranya dapat diberikan izin tidak mengikuti kegiatan di sekolah
dikarenakan mengikuti Kejuaran Tenis Lapangan Walikota Cup Banjarmasin yang
diadakan mulai tanggal 3 s.d 6 Nopember 2023, dikarenakan keberadaan yang bersangkutan
pada kegiatan tersebut insha allah akan membawa nama baik Daerah khususnya Kabupaten
Tanah Laut.

Demikian kiranya permohonan izin ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih

PENGKAB PELTI
Kabupaten Tanah
Laut KETUA PELTI

SYAKHRIL HADRIANADI